Moneyball medicine
Dans le fascinant livre de non-fiction Moneyball (et le film produit à partir de celui-ci), l’histoire est racontée d’un directeur général de la ligue majeure de baseball dont l’équipe (les Athletics d’Oakland) n’avait pas les revenus nécessaires pour rivaliser avec les autres équipes de la ligue majeure en embauchant des joueurs vedettes coûteux dont la célébrité et les capacités supérieures étaient considérées comme nécessaires pour gagner équipe de baseball.
Pour lutter contre ce modèle d’affaires, il a analysé la capacité des joueurs moins connus (et moins chers) à monter sur la base et à marquer des points, ce qui est l’objectif de gagner des matchs de baseball. Il a constaté qu’une équipe de joueurs ordinaires soigneusement sélectionnés qui avaient la capacité de délivrer des coups sûrs et des points (et des victoires) pour l’équipe pouvait être organisée pour une petite fraction du coût de l’embauche de joueurs vedettes. En se concentrant sur la sélection des joueurs les plus rentables pour remporter des victoires, son équipe a battu les équipes qui ont payé beaucoup plus cher pour les joueurs. Sa stratégie fonctionne à nouveau cette année!
La médecine occidentale souffre de plus en plus d’une maladie analogue à un modèle d’affaires de soins de santé trop coûteux (1) dont l’objectif est de maximiser les profits en abusant de procédures et de tests diagnostiques à prix élevé et en forçant les patients à prendre des médicaments coûteux et inutiles tout au long de leur vie. Avec cette stratégie, les perdants sont les patients et les systèmes de santé. Dans la plupart des cas, les médecins peuvent choisir un médicament beaucoup moins coûteux qui est aussi efficace que le médicament de marque hautement promu qui coûte beaucoup plus cher. Je crois que les soins de santé seraient avantagés en changeant leur modèle d’affaires en médecine rentable dans le but de maximiser les résultats favorables pour les patients au coût le plus bas. De nombreux groupes universitaires américains sont d’accord avec la valeur d’une médecine rentable (2).
Se vautrant dans des dépenses inutiles, la médecine occidentale adopte de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques à prix élevé, qu’elles profitent ou non au patient et à la santé publique. Les articles publiés sur les nouvelles thérapies mentionnent rarement même le coût, comme s’il n’était pas pertinent pour les soins de santé. En réalité, le coût élevé, même d’une bonne thérapie, limite considérablement sa disponibilité et augmente considérablement les dommages causés aux patients qui sont obligés de se ruiner pour demander les soins coûteux ou de se passer de tout soin. Le problème est devenu si omniprésent que les experts ont préconisé que le coût élevé des médicaments soit répertorié comme un effet secondaire de leur utilisation (3).
Comme le président américain Eisenhower l’a averti en 1961, les peuples du monde sont gravement menacés par la puissance mondiale de ce qu’il a appelé le « complexe militaro-industriel », qui est l’influence des puissantes multinationales qui ne sont mues que par la recherche du profit et du pouvoir. Le danger persiste aujourd’hui, et il est représenté mondialement dans le domaine médical par ce que le Dr Arnold Relman, ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, a appelé le « complexe médico-industriel » des entreprises médicales. Ces sociétés médicales se concentrent sur le profit et le pouvoir sans tenir compte des résultats des patients et de la santé publique (4,5). Le but de cet article est de discuter de la question de savoir si les médicaments axés sur une gestion rentable fourniraient de meilleurs résultats aux patients que le surtraitement médical coûteux actuel imposé à de nombreux systèmes de santé nationaux par le complexe médico-industriel.
Plans d’affaires pharmaceutiques
Les sociétés pharmaceutiques sont l’une des industries mondiales les plus rentables depuis de nombreuses décennies. Leur plan d’affaires dépend de la commercialisation de nouveaux médicaments « à succès » et de la maximisation de leurs profits grâce à ces médicaments pour stimuler leur rentabilité. Ils vendent ces médicaments « de marque » exclusifs à des marges énormes pendant la période de protection de leur brevet. Par exemple, pour les nouveaux anticoagulants comme Xarelto, une dose quotidienne aux États-Unis (en supposant une dose deux fois par jour) peut coûter 20 USD, tandis que le comprimé générique de warfarine 5 mg coûte environ 0,10 USD.
Dans de nombreux cas, les produits pharmaceutiques ciblent les patients atteints de maladies chroniques qui ne sont pas curables, et leurs médicaments sont conçus pour réduire ou retarder les effets graves des maladies ou souvent simplement pour réduire les symptômes des maladies. Dans le cas de la MPOC, les médicaments obligent souvent les patients à souffrir d’une vie malsaine plus longtemps. L’objectif des entreprises est de faire en sorte que les patients prennent leurs médicaments coûteux tout au long de leur vie avec des maladies telles que l’hypertension, le diabète, les lipides élevés, la MPOC et l’asthme. Le problème avec ce plan d’affaires est que les nouveaux médicaments qui bénéficient réellement de résultats cliniquement pertinents pour les patients plus que les thérapies peu coûteuses établies sont rares. Afin de forcer une large utilisation des « médicaments me too » et d’autres médicaments à l’efficacité douteuse, les entreprises sont obligées de falsifier les données des essais cliniques, de dissimuler les effets secondaires graves des médicaments, de ne pas publier les données des essais cliniques au niveau des patients, de corrompre les médecins pour qu’ils prescrivent les médicaments, de payer pour que des informations fausses et trompeuses soient publiées dans les communications médicales, de payer pour empêcher la disponibilité de médicaments génériques moins chers, de commercialiser massivement les médicaments lors de leur libération anticipée afin de maximiser les bénéfices avant que les effets secondaires et autres problèmes ne soient découverts après une utilisation plus longue, et de fournir des gains aux politiciens pour adopter une législation qui augmentera les bénéfices de l’entreprise sans bénéficier aux patients (4-7). Alors que certaines catégories de nouveaux médicaments, tels que les médicaments anti-néoplasiques, peuvent souvent fournir des résultats vitaux (à un coût élevé), les traitements dans la plupart des autres domaines cliniques n’ont pas eu autant de succès.
Dans une récente interview de l’ancien vice-président américain Al Gore par le Dr Eric Topol sur Medscape, le Vice-président a décrit comment la grande majorité des sénateurs et des représentants américains dépendent de l’argent qu’ils reçoivent des intérêts d’entreprises. Ces politiciens passent la moitié de leur temps à rencontrer des lobbyistes et, lorsqu’ils reçoivent leurs gains des sociétés, ils s’engagent à voter pour des lois qui profitent à leurs donateurs et nuisent à leurs électeurs. Voilà à quoi ressemble la démocratie américaine aujourd’hui (8).
Traitement de la BPCO rentable par rapport à un traitement de la BPCO inefficace
Des soins rentables pourraient être mis en œuvre dans les traitements médicaux de la BPCO. Un exemple aux États-Unis est la disponibilité d’inhalateurs génériques de formotérol, qui fournissent une dose thérapeutique à environ 0 $.37 chacun, tandis que les inhalateurs d’indacatérol de marque nouvellement introduits fournissent une dose thérapeutique d’environ 7,00 each chacun (9). Pourtant, il n’existe aucune preuve convaincante que le médicament de marque offre une meilleure survie ou une meilleure réduction des exacerbations ou une meilleure qualité de vie que le médicament générique, et l’utilisation du médicament moins coûteux pourrait faire économiser des millions de dollars aux patients atteints de BPCO et au système de santé chaque année. Cependant, parce que les entreprises font la promotion de leurs nouveaux médicaments en tant qu’avancées majeures et que les médecins sont insensibles aux coûts de leurs patients, ils sont utilisés de préférence aux médicaments génériques par les médecins américains.
Aux États-Unis, le critère d’approbation d’un nouveau médicament par la FDA n’est pas l’amélioration du bénéfice pour le patient, mais la non-infériorité par rapport aux autres médicaments disponibles. Les autorités de réglementation de nombreux autres pays ont des approches plus rentables pour l’approbation des médicaments en insistant sur les limites de coûts et les avantages pour les patients par rapport aux médicaments existants pour l’approbation d’un nouveau médicament à donner. C’est un exercice approprié de l’utilisation de la rentabilité dans la sélection de la thérapie médicale, mais parce qu’elle réduit les bénéfices des entreprises, cela est rarement fait aux États-Unis et dans d’autres pays où le complexe médico-industriel contrôle la pratique médicale et corrompt le système politique pour leur propre profit et au détriment des patients.
Un autre exemple de rentabilité dans la gestion de la MPOC est l’utilisation de produits tels que l’acétylcystéine et les médicaments oraux à théophylline à action prolongée. La N-acétylcystéine est difficile à obtenir aux États-Unis, probablement parce qu’elle est si peu coûteuse que les compagnies pharmaceutiques ne veulent pas perdre leur temps à la fabriquer et à la vendre, et elles ne veulent pas qu’elle rivalise avec leurs médicaments de marque coûteux qui ne sont pas plus efficaces. En conséquence, peu de médecins prescrivent de la N-acétylcystéine pour la BPCO parce qu’elle ne leur est pas commercialisée, mais des études ont établi qu’elle réduit les exacerbations de la BPCO pour une dose quotidienne de 0,12 $, tandis que d’autres thérapies qui retarderaient les exacerbations suivantes, telles que le roflumilast, coûtent environ 8,00 for pour une dose. En Asie, cependant, la N-acétylcystéine est régulièrement utilisée, ce qui représente une gestion rentable de la MPOC.
De même, les préparations orales peu coûteuses de théophylline à action prolongée sont rarement utilisées pour la BPCO aux États-Unis, même si elles sont efficaces et beaucoup moins coûteuses que les autres broncho-dilatateurs. Bien que les méthylxanthines puissent avoir des effets secondaires graves à des taux sanguins élevés, l’utilisation de produits à théophylline à action prolongée à des doses cliniquement pertinentes s’est avérée sûre et efficace (10). Cependant, le bénéfice d’un produit peu coûteux et sans marque, tel que la théophylline à action prolongée, est minime par rapport au bénéfice de la gamme de nouveaux bêta-agonistes à action prolongée (LABAs) et d’agents anti-muscariniques à action prolongée (LAMAs) de marque dont l’utilisation a été fortement encouragée par les laboratoires pharmaceutiques et approuvée par des directives de pratique clinique élaborées par des médecins qui ont reçu des paiements importants de la part des nombreuses entreprises qui commercialisent et vendent ces agents. Peu, voire aucun, de ces experts des lignes directrices reçoivent des paiements de spécialistes du marketing des théophyllines génériques à action prolongée. De nouvelles perspectives sur les avantages de l’utilisation de la théophylline dans la BPCO et de nouveaux essais cliniques avec de la théophylline à action prolongée ont été entrepris et pourraient fournir des preuves encore plus solides de son utilisation rentable (11).
Le gouvernement des États-Unis promeut des soins peu rentables
La prévention de la BPCO et le diagnostic précoce de la BPCO offrent le meilleur espoir d’une gestion rentable du développement et du traitement précoce de la BPCO. Cependant, ces approches étant contraires au plan d’affaires à haut profit du complexe médico-industriel, elles sont rarement mises en œuvre. Aux États-Unis, les compagnies de tabac paient des frais importants aux gouvernements des États pour leur permettre de promouvoir le développement de la MPOC parmi leurs populations en commercialisant et en vendant leurs produits du tabac. En accordant cette autorisation mortelle aux compagnies de tabac, les États américains ont promis d’utiliser les frais élevés qu’ils ont reçus pour la prévention de l’usage du tabac et les programmes de sevrage tabagique pour protéger leurs citoyens; cependant, presque aucun de ces fonds promis pour la médecine préventive n’a jamais eu lieu. Au lieu de cela, les politiciens américains dirigent l’argent vers des projets qui profitent à eux et à leurs donateurs. C’est un parfait exemple d’inefficacité des coûts dans la gestion de la MPOC (12).
Aux États-Unis, des multinationales paient des sociétés de médicaments génériques pour les empêcher de produire des versions peu coûteuses de leurs médicaments qui ne sont pas protégées par un brevet. En maintenant leur monopole sur les médicaments, ils peuvent forcer les patients à continuer à payer des prix artificiellement élevés. La Cour suprême des États-Unis, en examinant la légalité de cette politique anti-patients, a statué que dans de nombreuses circonstances, il est légal pour les entreprises de payer pour conserver leurs monopoles (13). Cette décision est un autre exemple d’inefficacité des coûts institutionnalisés pour les soins médicaux. Il existe de nombreux exemples de collusion des compagnies pharmaceutiques pour augmenter leurs profits et prendre des mesures qui blessent et entraînent la mort de patients, en particulier aux États-Unis (14).
Mesures pour s’opposer au complexe médico-industriel
Il est évident que les politiques du complexe médico-industriel mondial ne sont pas seulement inefficaces en termes de coûts dans la gestion de la MPOC (et d’autres maladies), mais elles nuisent aux patients. Ce sont les politiques économiques qui tuent, comme l’a expliqué le pape François (15). Ceux qui souhaitent améliorer la santé publique mondiale et aider les patients atteints de BPCO doivent chercher ailleurs pour trouver des approches rentables pour la BPCO à mettre en œuvre. Nous devons nous opposer aux politiques du complexe médico-industriel dans le monde entier et à la corruption des médecins, des gouvernements et des systèmes de soins de santé qui entraînent la souffrance et la mort des patients.
Les pays en développement devraient s’éloigner des systèmes de soins de santé comme les États-Unis qui nuisent aux patients. Pour aider les patients, ils devraient faire comme cela se fait actuellement en Chine en encourageant les médicaments génériques à moindre coût. Pour la MPOC, il est difficile de penser à une circonstance dans laquelle les nouveaux médicaments coûteux offrent un avantage médical substantiel par rapport aux médicaments plus anciens et moins coûteux, mais les médicaments génériques épargnent énormément au patient et au système de santé. Dans certains pays en développement, les hôpitaux et les médecins tirent des bénéfices excessifs de la vente de médicaments. Ce n’est pas une approche appropriée. Pour les médecins, le problème est que leurs salaires sont beaucoup moins élevés qu’ils ne devraient l’être et que les frais médicaux devraient augmenter. Pour les hôpitaux, ils devraient facturer plus pour les services précieux qu’ils fournissent; ils ne devraient pas encourager la vente de médicaments coûteux qui constituent un mauvais achat pour les patients.
Remerciements
Divulgation : L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts.
- Brownlee S. Surtraité: Pourquoi trop de médicaments nous rend plus malades et plus pauvres. Bloomsbury États-Unis, 2007.
- Smith CD, Alliance for Academic Internal Medicine – American College of Physicians High Value, Cost-Conscious Care Curriculum Development Committee. Enseigner aux résidents des soins de grande valeur et respectueux des coûts: l’Alliance pour la médecine interne académique – Programme de l’American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 157:284-6.
- Ubel PA. Abe rnethy AP, Zafar SY. Divulgation complète costs les coûts hors de la poche comme effets secondaires. N Engl J Med 2013; 369:1484-6.
- Grouse L, Nonikov D. La bataille mondiale pour améliorer les résultats de santé des patients: sensibilisation à la MPOC, activités et progrès. J Thorac Dis 2014; 6:161-8.
- Tétras L. Santé ou richesse? J Thorac Dis 2012; 4:548-50.
- Zhang W, Grouse L. Bribes de médecins aux États-Unis et en Chine. J Thorac Dis 2013; 5:711-5.
- Les données de Diovan ont été fabriquées selon le ministre japonais de la Santé et des responsables universitaires, magazine Forbes 2013. Disponible en ligne: http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/07/12/diovan-data-was-fabricated-say-japanese-health-minister-and-university-officials/
- Johnson H, Broder S. Le système. Little, Brown and Company Publishers, 1997.
- Citations sur la tarification des médicaments obtenues auprès de la pharmacie Walmart, de la tarification Costco, de GoodRx, de Cipla Medindia et d’autres sites de base de données de coûts de pharmacie américains standard disponibles sur Internet.
- Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L, et al. A Prospective Clinical Study of Theophylline Safety in 3,810 Elderly with Asthma or BPCO. Respir Med 2004; 98:1016-24.
- Barnes PJ. Maladie pulmonaire obstructive chronique: avancées importantes. Lancette Respir Med 2013; 1: e7-8.
- Site web de la Radio publique nationale, 15 ans plus tard, où est passé tout l’argent des cigarettes? Disponible en ligne: http://www.npr.org/2013/10/13/233449505/15-years-later-where-did-all-the-cigarette-money-go
- La cour suprême s’est divisée sur la rémunération des médicaments pour les contrats de retard. Medpage Aujourd’hui, le 17 juin 2013. Disponible en ligne: http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/HealthPolicy/39891
- Angell M. eds. La vérité sur les compagnies pharmaceutiques. New York : Journal of Public Policy & Marketing, 2005: 307-10.
- O’Leary N. Le pape François attaque la tyrannie du capitalisme sans entraves, l’idolâtrie de l’argent, NBCNews.avec, service de nouvelles Reuters. Disponible en ligne: http://www.nbcnews.com/news/world/pope-francis-attacks-tyranny-unfettered-capitalism-idolatry-money-v21623507