asymptomatický aortální nástěnný trombus v minimálně aterosklerotické cévě

Abstrakt

aortální nástěnné tromby v normální (neaneuryzmatické nebo minimálně aterosklerotické) cévě jsou méně časté onemocnění. Obvykle se nacházejí v sestupné aortě a méně často v aortálním oblouku nebo v břišní aortě. Typickým klinickým projevem je výskyt příznaků / příznaků periferní arteriální embolizace, jako je dolní končetina nebo viscerální ischemie, ale tyto mohou být také náhodně nalezeny u asymptomatických pacientů. Uvádíme případ 40letého muže s neléčenou hypertenzí a dyslipidemií přijatou do nemocnice pro atypickou bolest na hrudi spojenou s nárůstem vysoce citlivého troponinu T s normálním izoenzymem kreatinkinázy MB kreatinkinázy. Elektrokardiogram (EKG) a transtorakální echokardiografie byly nediagnostické; aby se vyloučila disekce aorty, byla provedena počítačová tomografie hrudníku s uzavřeným hrudníkem a ukázala aortální trombus na minimálně aterosklerotické stěně. Poté transezofageální echokardiografie potvrdila aortální plovoucí trombus (7 × 4 mm). Srdeční chirurgové nedoporučovali chirurgický zákrok a byla zahájena léčba antiagregačními, nízkomolekulárními hepariny, β-blokátory, antihypertenzivy a léky snižujícími hladinu lipidů. Při 12denní tomografické kontrole bylo pozorováno úplné rozlišení trombu.

Úvod

aortální nástěnné tromby v normální (neaneuryzmatické a ne – nebo minimálně aterosklerotické) cévě jsou méně častým stavem . Obvykle se nacházejí v sestupné aortě a méně často v aortálním oblouku nebo v břišní aortě. Typickým klinickým projevem jsou příznaky / příznaky periferní arteriální embolizace, jako jsou dolní končetiny nebo viscerální ischemie nebo, v závislosti na postiženém segmentu aorty, ischemie horních končetin nebo mrtvice .

kazuistika

40letý muž s atypickou bolestí na hrudi, která vyzařovala do levé paže a trvala 3 dny, byl postoupen na naše pohotovostní oddělení nemocnice. Je nekuřák a jeho minulá anamnéza zahrnovala neléčenou hypertenzi a dyslipidemii. Při přijetí byl jeho krevní tlak 150/95 mmHg, srdeční frekvence 96 tepů za minutu a jeho fyzikální vyšetření bylo normální; zejména byly přítomny všechny periferní pulzy a nebyl tam žádný karotid nebo subklavní bruit. Při laboratorním hodnocení bylo založeno zvýšení troponinu T s vysokou citlivostí (334 ng/l) s normálním izoenzymem kreatinkinázy MB kreatinkinázy. Elektrokardiogram (EKG) a transtorakální echokardiografie byly nediagnostické, zatímco počítačová tomografie hrudníku s bránou ukázala aortální trombus na minimálně aterosklerotické stěně (obr. 1C a D). Transezofageální echokardiografie potvrdila aortální plovoucí trombus 7 × 4 mm (obr. 1A a B; Videa 1 a 2). Kardiovaskulární chirurgie nebyla indikována; byla tedy zahájena terapie antiagreganty, nízkomolekulárními hepariny, β-blokátory, antihypertenzivy a léky snižujícími lipidy. Tomografická kontrola o 12 dní později ukázala úplné rozlišení trombu (obr. 1e A F).

související známé stavy byly vyloučeny: koronární počítačová tomografie angiografie ukázala nepřítomnost okluze plaku; hyperkoagulační, zánětlivé a infekční příčiny byly hodnoceny a vyloučeny biochemickým hodnocením (podrobnosti o koagulaci viz tabulka 1). Pacient neměl v anamnéze nedávné nebo minulé trauma, stejně jako žádnou známou anamnézu aortopatií nebo cévních onemocnění. Nakonec neměl v anamnéze problémy s kosterními nebo čočkami, které by mohly být spojeny s vrozenými syndromy a změnami aorty.

diskuse

aortální plovoucí trombus v normální nebo minimálně aterosklerotické cévě je neobvyklý stav v nepřítomnosti hyperkoagulačních, zánětlivých, infekčních nebo známých onemocnění aorty . Typický klinický projev je se symptomy / známkou periferní arteriální embolizace, ale lze jej nalézt také u asymptomatických pacientů. V tomto případě bylo zjištěno během zobrazovacího zpracování prováděného za účelem vyloučení disekce aorty. Bylo prokázáno jak na počítačové tomografii hrudníku, tak na transezofageální echokardiografii, což jsou užitečné a doplňkové nástroje založené na postiženém místě aorty.

přidružené stavy, které podporují tvorbu trombu, jsou přítomnost malignit, hyperkoagulační poruchy, iatrogenní příčiny (jako je katetrizace aorty), infekční a genetické poruchy stěny aorty . Všechny tyto stavy musí být vyloučeny před diagnózou spontánního trombu, například v předloženém případě. Je však třeba poznamenat, že trombus byl blízko ductus arteriosus. V této oblasti může arteriální stěna vykazovat poměrně často nerovný povrch nebo lokální kalcifikace, které by mohly být alespoň částečně původem tvorby trombů. Omezení této kazuistiky spočívá v tom, že vzhledem k tomu, že cévní chirurgie nebyla nutná, nemůžeme určitě vyloučit místní příčinu jako původ tvorby trombů.

vzhledem ke své vzácnosti ve skutečnosti neexistuje definitivní konsensus o léčbě. U pacientů s embolickými komplikacemi je indikována antikoagulační léčba s následným chirurgickým přístupem nebo bez něj . Pokud je to možné, endovaskulární pokrytí aortálního trombu stenty se jeví jako účinný a bezpečný postup, ale v případě atypické lokalizace nebo velmi velkého trombu by to mohlo být lépe zvládnuto vaskulární tromboembolektomií, i když to bylo spojeno s významnou morbiditou a mortalitou. U našeho asymptomatického pacienta byl trombus poměrně malý, takže by nebyl indikován endovaskulární nebo chirurgický přístup. Dvě předchozí zprávy o trombu aorty v nepřítomnosti periferní embolie ukázaly dobrý výsledek s antikoagulační terapií bez chirurgických zákroků . Můžeme spekulovat o možnosti, že takový malý trombus může vyřešit i nezávisle na antikoagulační terapii.

závěry

Závěrem lze říci, že šíření rychlého zobrazování u aortálního onemocnění vedlo k diagnóze asymptomatického trombu aorty, u kterého je řízení obtížnější kvůli jeho vzácnosti. Konzervativní léčba vedla k rychlému vyřešení trombu a bezproblémovému propuštění z nemocnice.

střet zájmů: žádný nebyl vyhlášen.