omkostningseffektiv medicin vs. det medicinsk-industrielle kompleks

Moneyball medicine

i den fascinerende non-fiction-bog Moneyball (og filmen produceret derfra) fortælles historien om en Major league baseball general manager, hvis hold (Oakland Athletics) ikke havde indtægterne til at konkurrere med andre major league-hold i at ansætte de dyre superstjernespillere, hvis berømthed og overlegne evner blev anset for at være nødvendige for at et vindende baseballhold.

for at bekæmpe denne forretningsmodel analyserede han evnen hos mindre kendte (og billigere) spillere til at komme på base og score løb, hvilket er målet med at vinde baseballkampe. Han fandt ud af, at et hold af omhyggeligt udvalgte almindelige spillere, der havde evnen til at levere hits og løb (og sejre) for holdet, kunne organiseres for en lille brøkdel af omkostningerne ved at ansætte superstar-spillere. Ved at fokusere på at vælge de mest omkostningseffektive spillere til at opnå sejre, slog hans hold de hold, der betalte mange gange mere for spillere. Hans strategi fungerer igen i år!

vestlig medicin lider i stigende grad af en analog sygdom i en alt for dyr forretningsmodel for sundhedsvæsenet (1), hvis mål er at maksimere overskuddet ved at overbruge dyre procedurer og diagnostiske tests og tvinge patienter til at tage dyre, unødvendige medicin gennem resten af deres liv. Med denne strategi er taberne patienterne og sundhedssystemerne. I de fleste tilfælde kan læger vælge en meget billigere medicin, der er lige så effektiv som den stærkt promoverede mærkevare medicin, der koster meget mere. Jeg tror, at sundhedsvæsenet ville blive draget fordel af at ændre sin forretningsmodel til omkostningseffektiv medicin med det mål at maksimere gunstige patientresultater til De laveste omkostninger. Mange amerikanske akademiske grupper er enige med værdien af omkostningseffektiv medicin (2).

vælter i unødvendige udgifter, vestlige medicin omfavner nye, høj pris diagnostiske og terapeutiske tilgange, uanset om de gavner patienten og folkesundheden. Offentliggjorte artikler om nye terapier nævner sjældent endda omkostninger, som om det var irrelevant for sundhedsvæsenet. I virkeligheden begrænser høje omkostninger, selv ved en god terapi, i høj grad dens tilgængelighed og øger i høj grad skaden på patienter, der er tvunget til at gå konkurs i at søge den dyre pleje eller gå uden pleje. Problemet er blevet så udbredt, at eksperter har slået til lyd for, at høje udgifter til lægemidler opføres som en bivirkning af deres anvendelse (3).

som den amerikanske præsident advarede i 1961, står verdens befolkning over for alvorlig fare fra den globale magt i det, han kaldte det “militærindustrielle kompleks”, som er indflydelsen fra de magtfulde multinationale selskaber, der kun drives af søgen efter fortjeneste og magt. Faren vedvarer i dag, og den er repræsenteret globalt på den medicinske arena af, hvad Dr. Arnold Relman, den tidligere redaktør for Ny England Journal of Medicine, kaldet Det “medicinsk-industrielle kompleks” af medicinske virksomheder. Disse medicinske virksomheder fokuserer på fortjeneste og magt uden hensyntagen til patient-og folkesundhedsresultater (4,5). Formålet med denne artikel er at diskutere, hvorvidt medicin, der fokuserer på omkostningseffektiv styring, ville give bedre patientresultater end den nuværende dyre medicinske overbehandling, der er tvunget på mange nationale sundhedssystemer af det medicinsk-industrielle kompleks.

Pharma forretningsplaner

farmaceutiske virksomheder har været en af de mest rentable globale industrier i mange årtier. Deres forretningsplan afhænger af markedsføring af nye” blockbuster ” – stoffer og maksimering af deres overskud fra disse stoffer for at drive deres rentabilitet. De sælger disse proprietære” mærkevarer ” stoffer ved store mark-ups i løbet af deres patentbeskyttelse. For eksempel kan en daglig dosis i USA (forudsat to gange daglig dosering) koste $20 USD, mens den generiske varfarin 5 mg tablet koster omkring $0,10.

i mange tilfælde er Pharma målrettet patienter med kroniske sygdomme, der ikke kan helbredes, og deres medicin er designet til at reducere eller forsinke sygdommens alvorlige virkninger eller ofte bare for at reducere symptomerne på sygdommene. I tilfælde af KOL tvinger lægemidlerne ofte patienter til at lide med et usundt liv i længere tid. Virksomhedernes mål er at få patienter til at tage deres dyre medicin gennem deres liv med sygdomme som hypertension, diabetes, forhøjede lipider, KOL og astma. Problemet med denne forretningsplan er, at nye lægemidler, der faktisk gavner klinisk relevante patientresultater mere end etablerede billige terapier, er sjældne. For at tvinge bred brug af “Me Too drugs” og andre lægemidler med tvivlsom effekt, er virksomhederne tvunget til at forfalske kliniske forsøgsdata, skjule alvorlige lægemiddelbivirkninger, undlade at frigive kliniske forsøgsdata på patientniveau, bestikke læger til at ordinere stofferne, betale for at få falske og vildledende oplysninger frigivet i medicinsk kommunikation, betale for at forhindre billigere generiske lægemidler i at være tilgængelige, markedsføre stofferne kraftigt under deres tidlige frigivelse for at maksimere fortjenesten, før bivirkninger og andre problemer opdages efter længere brug, og give pass lovgivning, der vil øge virksomhedens overskud uden at gavne patienter (4-7). Mens nogle kategorier af nye lægemidler, såsom anti-neoplastiske lægemidler, ofte kan give livreddende resultater (til en stor pris), har behandlinger i de fleste andre kliniske områder ikke været så vellykkede.

i en nylig samtale med den tidligere amerikanske vicepræsident Al Gore af Dr. Eric Topol på Medscape beskrev vicepræsidenten, hvordan langt de fleste amerikanske senatorer og repræsentanter er afhængige af penge, de modtager fra virksomhedsinteresser. Disse politikere bruger halvdelen af deres tid på at mødes med lobbyister, og når de modtager deres udbetalinger fra virksomhederne, er de forpligtet til at stemme for love, der gavner deres donorer og skader deres vælgere. Sådan ser det amerikanske demokrati ud i dag (8).

omkostningseffektiv versus omkostningseffektiv KOL-terapi

omkostningseffektiv pleje kunne implementeres i medicinske behandlinger for KOL. Et eksempel i USA er tilgængeligheden af generiske formoterolinhalatorer, som giver en terapeutisk dosis på omkring $0.37 hver, mens nyligt introducerede mærkevarer indacaterol inhalatorer giver en terapeutisk dosis på omkring $7,00 hver (9). Alligevel er der ingen overbevisende beviser for, at det brandede lægemiddel giver forbedret overlevelse eller bedre eksacerbationsreduktion eller livskvalitet end det generiske lægemiddel, og brugen af det billigere lægemiddel kan spare KOL-patienter og sundhedssystemet millioner af dollars hvert år. Men fordi virksomheder stærkt fremmer deres nye lægemidler som store fremskridt, og læger er ufølsomme over for deres patienters omkostninger, bruges de frem for generiske lægemidler af amerikanske læger.

i USA er FDA ‘ s kriterium for godkendelse af et nyt lægemiddel ikke forbedret patientfordel, men ikke-mindreværd over for andre tilgængelige lægemidler. Mange andre landes regulerende myndigheder har mere omkostningseffektive tilgange til lægemiddelgodkendelser ved at insistere på omkostningsgrænser og forbedrede patientfordele i forhold til eksisterende lægemidler til godkendelse af et nyt lægemiddel, der skal gives. Dette er en ordentlig udøvelse af brugen af omkostningseffektivitet ved valg af medicinsk terapi, men fordi det reducerer virksomhedernes overskud, sker det sjældent i USA og andre lande, hvor det medicinsk-industrielle kompleks kontrollerer medicinsk praksis og bestikker det politiske system til deres egen fortjeneste og til skade for patienterne.

et andet eksempel på omkostningseffektivitet i COPD-styring er brugen af produkter som acetylcystein og langtidsvirkende theophyllin oral medicin. N-acetylcystein er vanskeligt at opnå i USA, sandsynligvis fordi det er så billigt, at medicinalfirmaer ikke ønsker at spilde deres tid på at fremstille og sælge det, og de ønsker ikke, at det skal konkurrere med deres dyre mærkevarer, der ikke er mere effektive. Som et resultat ordinerer få læger N-acetylcystein til KOL, fordi det ikke markedsføres til dem, men undersøgelser har vist, at det reducerer KOL-eksacerbationer for en daglig dosis på $0,12, mens andre terapier, der siges at forsinke næste eksacerbationer, såsom roflumilast, koster omkring $8,00 for en dosis. I Asien anvendes imidlertid N-acetylcystein regelmæssigt, og dette repræsenterer omkostningseffektiv KOL-styring.

tilsvarende anvendes billige orale langtidsvirkende theophyllinpræparater sjældent til KOL i USA, selvom de er effektive og meget billigere end andre broncho-dilatatorer. Selvom metylksanthiner kan have alvorlige bivirkninger ved høje blodniveauer, har brug af langtidsvirkende theophyllinprodukter i klinisk relevante doser vist sig at være sikker og effektiv (10). Imidlertid er fortjenesten fra et billigt, ikke-mærket produkt, såsom langtidsvirkende theophyllin, minimal sammenlignet med fortjenesten fra rækken af nye mærkevarer langtidsvirkende beta-agonister (LABAs) og langtidsvirkende anti-muscariniske midler (LAMAs), hvis anvendelse er blevet stærkt fremmet af Pharma og godkendt af retningslinjer for klinisk praksis udviklet af læger, der har modtaget store betalinger fra de mange virksomheder, der markedsfører og sælger disse agenter. Få, hvis nogen, af disse retningslinjeeksperter modtager betalinger fra generiske langtidsvirkende theophyllin-marketingfolk. Nye perspektiver på fordelene ved brug af theophyllin i KOL og nye kliniske forsøg med langtidsvirkende theophyllin er blevet gennemført og kan give endnu stærkere bevis for dets omkostningseffektive anvendelse (11).

den amerikanske regering fremmer omkostningseffektiv pleje

KOL-forebyggelse og tidlig diagnose af KOL giver det bedste håb om omkostningseffektiv styring af udviklingen og tidlig behandling af KOL. Men da disse tilgange er i strid med det medicinske industrielle komplekss forretningsplan med høj fortjeneste, implementeres de sjældent. I USA betaler tobaksselskaber store gebyrer til statslige regeringer for at give dem mulighed for at fremme KOL-udvikling blandt deres befolkninger ved at markedsføre og sælge deres tobaksvarer. Ved at give denne dødbringende tilladelse til tobaksvirksomheder lovede amerikanske stater at bruge de store gebyrer, de modtog for forebyggelse af tobaksbrug og programmer til rygestop for at beskytte deres borgere; imidlertid har næsten ingen af denne lovede finansiering af forebyggende medicin nogensinde fundet sted. I stedet dirigerer amerikanske politikere pengene til projekter, der gavner dem og deres donorer. Dette er et perfekt eksempel på omkostningseffektivitet ved håndtering af KOL (12).

i USA betaler multinationale selskaber generiske lægemiddelvirksomheder for at forhindre dem i at producere billige versioner af deres lægemidler, der kommer ud af patentbeskyttelse. Ved at opretholde deres monopol på stofferne kan de tvinge patienterne til fortsat at betale kunstigt høje priser. Den amerikanske højesteret fastslog ved at overveje lovligheden af denne anti-patientpolitik, at det under mange omstændigheder er lovligt for virksomheder at betale for at beholde deres monopoler (13). Denne afgørelse er et andet eksempel på institutionaliseret omkostning-ineffektivitet for medicinsk behandling. Der er mange eksempler på samarbejde fra lægemiddelvirksomheder for at øge overskuddet og tage handlinger, der skader og fører til patienters død, især i USA (14).

skridt til at modsætte sig det medicinsk-industrielle kompleks

det er tydeligt, at politikkerne i det globale medicinsk-industrielle kompleks ikke kun er omkostningseffektive til styring af KOL (og andre sygdomme), men de skader patienter. Deres er de økonomiske politikker, der dræber, som Pave Frans forklarede (15). De, der ønsker at forbedre den globale folkesundhed og hjælpe KOL-patienter, skal se andre steder for at finde omkostningseffektive tilgange, som KOL kan implementere. Vi må modsætte os politikkerne i det medicinsk-industrielle kompleks verden over og dets korruption af læger, regeringer og sundhedssystemer, der fører til patienters lidelse og død.

udviklingslande bør styre væk fra sundhedssystemer som USA, der skader patienter. For at hjælpe patienter skal de gøre, som det i øjeblikket gøres i Kina ved at handle for at fremme generiske lægemidler med lavere omkostninger. For KOL er det svært at tænke på en omstændighed, hvor de dyre nye lægemidler giver nogen væsentlig medicinsk fordel i forhold til ældre, billigere stoffer, men generiske lægemidler sparer patienten og sundhedssystemet en enorm mængde. I nogle udviklingslande tjener hospitaler og læger overdreven fortjeneste ved at sælge stoffer. Dette er ikke en ordentlig tilgang. For læger, problemet er, at deres løn er meget mindre, end de burde være, og læge afgifter bør stige. For hospitaler bør de opkræve mere for de værdifulde tjenester, de leverer; de bør ikke tilskynde til salg af dyre lægemidler, der er et dårligt køb for patienter.

anerkendelser

offentliggørelse: forfatteren erklærer ingen interessekonflikt.

1. Brunlee S. overbehandlet: hvorfor for meget medicin gør os sygere og fattigere. Bloomsbury USA, 2007.
2. Smith CD, Alliance for akademisk Intern Medicin–American College of Physicians høj værdi, omkostningsbevidst pleje Curriculum Development Committee. Undervisning af høj værdi, omkostningsbevidst pleje til beboerne: Alliancen for akademisk Intern Medicin – American College of Physicians Curriculum. Ann Praktikant Med 2012; 157: 284-6.
3. Ubel PA. Abe rnethy AP, Safar SY. Fuld offentliggørelse-out-of-pocket omkostninger som bivirkninger. N Engl J Med 2013;369: 1484-6.
4. Grouse L, Nonikov D. Den globale kamp for at forbedre patienternes sundhedsresultater: KOL-bevidsthed, aktiviteter og fremskridt. J Thorac Dis 2014; 6: 161-8.
5. Grouse L. sundhed eller rigdom? J Thorac Dis 2012; 4: 548-50.
6. han, Grouse L. læge bestikkelse i USA og Kina. J Thorac Dis 2013; 5: 711-5.
7. Diovan data blev fremstillet siger Japansk sundhedsminister og universitet embedsmænd, Forbes magasin 2013. Tilgængelig online: http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/07/12/diovan-data-was-fabricated-say-japanese-health-minister-and-university-officials/
8. Johnson H, Broder S. systemet. Lille, brun og Company Publishers, 1997.
9. tilbud på medicin prissætning opnået fra , Costco prissætning, Cipla Medindia, og andre standard amerikanske apotek omkostninger database sites tilgængelige på internettet.
10. Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L, et al. En prospektiv klinisk undersøgelse af Theophyllinsikkerhed hos 3.810 ældre med astma eller KOL. Respir Med 2004; 98: 1016-24.
11. Barnes PJ. Kronisk obstruktiv lungesygdom: vigtige fremskridt. Lancet Respir Med 2013; 1: e7-8.
12. National Public Radio hjemmeside, 15 år senere, hvor gik alle cigaretpengene hen? Tilgængelig online: http://www.npr.org/2013/10/13/233449505/15-years-later-where-did-all-the-cigarette-money-go
13. Højesteret delt på pharma betale for forsinkelse tilbud. Medpage I Dag, 17. Juni 2013. Tilgængelig online: http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/HealthPolicy/39891
14. Angell M. eds. Sandheden om medicinalfirmaerne. Ny York: Tidsskrift for offentlig politik & markedsføring, 2005: 307-10.
15. O ‘ Leary N. Pave Francis angriber tyranni af Uhindret kapitalisme, afgudsdyrkelse af penge, Nbcnyheder.med, Reuters nyhedstjeneste. Tilgængelig online: http://www.nbcnews.com/news/world/pope-francis-attacks-tyranny-unfettered-capitalism-idolatry-money-v21623507