Cost-effective medicine vs. the medical-industrial complex

Moneyball medicine

In dem faszinierenden Sachbuch Moneyball (und dem daraus produzierten Film) wird die Geschichte eines General Managers der Major League Baseball erzählt, dessen Team (die Oakland Athletics) nicht die Einnahmen hatte, um mit anderen Major League Teams bei der Einstellung der teuren Superstar-Spieler zu konkurrieren, deren Berühmtheit und überlegene Fähigkeiten für ein gewinnendes Baseballteam als notwendig erachtet wurden.

Um dieses Geschäftsmodell zu bekämpfen, analysierte er die Fähigkeit weniger bekannter (und weniger teurer) Spieler, auf Basis- und Score-Runs zu kommen, was das Ziel beim Gewinnen von Baseballspielen ist. Er fand heraus, dass ein Team von sorgfältig ausgewählten gewöhnlichen Spielern, die die Fähigkeit hatten, Hits und Runs (und Siege) für das Team zu liefern, für einen kleinen Bruchteil der Kosten für die Einstellung von Superstar-Spielern organisiert werden konnte. Indem er sich auf die Auswahl der kostengünstigsten Spieler konzentrierte, um Siege zu erzielen, schlug sein Team die Teams, die um ein Vielfaches mehr für Spieler bezahlten. Seine Strategie funktioniert auch in diesem Jahr!

Die westliche Medizin leidet zunehmend unter einer analogen Krankheit eines überteuerten Gesundheitsgeschäftsmodells (1), dessen Ziel es ist, den Gewinn zu maximieren, indem hochpreisige Verfahren und diagnostische Tests überbeansprucht werden und Patienten gezwungen werden, teure, unnötige Medikamente für den Rest ihres Lebens einzunehmen. Verlierer dieser Strategie sind die Patienten und die Gesundheitssysteme. In den meisten Fällen können Ärzte ein viel weniger teures Medikament wählen, das so effektiv ist wie das stark beworbene Markenmedikament, das viel mehr kostet. Ich glaube, dass das Gesundheitswesen davon profitieren würde, sein Geschäftsmodell auf kostengünstige Medizin umzustellen, mit dem Ziel, günstige Patientenergebnisse zu niedrigsten Kosten zu maximieren. Viele US-amerikanische akademische Gruppen stimmen dem Wert kostengünstiger Medizin zu (2).

Die westliche Medizin, die sich in unnötigen Kosten suhlt, begrüßt neue, hochpreisige diagnostische und therapeutische Ansätze, unabhängig davon, ob sie dem Patienten und der öffentlichen Gesundheit zugute kommen oder nicht. Veröffentlichte Artikel über neue Therapien erwähnen selten einmal die Kosten, als wären sie für die Gesundheitsversorgung irrelevant. In Wirklichkeit schränken die hohen Kosten, selbst für eine gute Therapie, die Verfügbarkeit erheblich ein und erhöhen den Schaden für Patienten, die gezwungen sind, sich bei der Suche nach der teuren Pflege bankrott zu machen oder auf Pflege zu verzichten, erheblich. Das Problem ist so weit verbreitet, dass Experten befürworten, dass hohe Kosten für Arzneimittel als Nebenwirkung ihrer Verwendung aufgeführt werden (3).

Wie US-Präsident Eisenhower 1961 warnte, sind die Menschen der Welt einer ernsthaften Gefahr durch die globale Macht dessen ausgesetzt, was er den „militärisch-industriellen Komplex“ nannte, der der Einfluss der mächtigen multinationalen Konzerne ist, die nur von der Suche nach Profit und Macht getrieben werden. Die Gefahr besteht bis heute und wird weltweit in der medizinischen Arena durch das repräsentiert, was Dr. Arnold Relman, der ehemalige Herausgeber des New England Journal of Medicine, als „medizinisch-industriellen Komplex“ medizinischer Unternehmen bezeichnete. Diese medizinischen Unternehmen konzentrieren sich auf Profit und Macht, ohne Rücksicht auf die Ergebnisse der Patienten und der öffentlichen Gesundheit (4,5). Der Zweck dieses Artikels ist es zu diskutieren, ob Medizin, die sich auf ein kosteneffektives Management konzentriert, bessere Patientenergebnisse liefern würde als die derzeitige teure medizinische Überbehandlung, die vielen nationalen Gesundheitssystemen durch den medizinisch-industriellen Komplex aufgezwungen wird.

Pharma Business plans

Pharmaunternehmen sind seit vielen Jahrzehnten eine der profitabelsten globalen Industrien. Ihr Geschäftsplan hängt davon ab, neue „Blockbuster“ -Medikamente zu vermarkten und ihre Gewinne aus diesen Medikamenten zu maximieren, um ihre Rentabilität zu steigern. Sie verkaufen diese proprietären „Marken“ -Medikamente während der Dauer ihres Patentschutzes zu enormen Aufschlägen. Zum Beispiel kann für die neuen Antikoagulanzien wie Xarelto eine tägliche Dosis in den USA (unter der Annahme einer zweimal täglichen Dosierung) $ 20 USD kosten, während die generische Warfarin 5 mg Tablette etwa $ 0,10 kostet.

In vielen Fällen zielen Pharmaunternehmen auf Patienten mit chronischen Krankheiten ab, die nicht heilbar sind, und ihre Arzneimittel sollen die schweren Auswirkungen der Krankheiten verringern oder verzögern oder oft nur die Symptome der Krankheiten verringern. Bei COPD zwingen die Medikamente die Patienten oft dazu, länger mit einem ungesunden Leben zu leiden. Ziel der Unternehmen ist es, dass Patienten ihre teuren Medikamente mit Krankheiten wie Bluthochdruck, Diabetes, erhöhten Lipiden, COPD und Asthma ein Leben lang einnehmen. Das Problem bei diesem Geschäftsplan ist, dass neue Medikamente, die klinisch relevanten Patientenergebnissen tatsächlich mehr zugute kommen als etablierte kostengünstige Therapien, selten sind. Um eine breite Verwendung von „me too Drugs“ und anderen Medikamenten mit fragwürdiger Wirksamkeit zu erzwingen, sind die Unternehmen gezwungen, klinische Studiendaten zu fälschen, schwerwiegende Nebenwirkungen von Medikamenten zu verbergen, klinische Studiendaten auf Patientenebene nicht freizugeben, Ärzte zu bestechen, um die Medikamente zu verschreiben, zu bezahlen, um falsche und irreführende Informationen in der medizinischen Kommunikation veröffentlichen zu lassen, zu bezahlen, um zu verhindern, dass billigere Generika verfügbar sind, die Medikamente während ihrer frühen Freisetzung stark zu vermarkten, um den Gewinn zu maximieren, bevor Nebenwirkungen und andere Probleme nach längerem Gebrauch entdeckt werden, und Politikern verabschiedung von Gesetzen, die die Unternehmensgewinne steigern, ohne den Patienten zu nützen (4-7). Während einige Kategorien neuer Medikamente, wie anti-neoplastische Medikamente, oft lebensrettende Ergebnisse liefern können (zu hohen Kosten), waren Behandlungen in den meisten anderen klinischen Bereichen nicht so erfolgreich.

In einem kürzlichen Interview des ehemaligen US-Vizepräsidenten Al Gore mit Dr. Eric Topol auf Medscape beschrieb der Vizepräsident, wie die überwiegende Mehrheit der US-Senatoren und -Vertreter von Geld abhängig ist, das sie von Unternehmensinteressen erhalten. Diese Politiker verbringen die Hälfte ihrer Zeit damit, sich mit Lobbyisten zu treffen, und wenn sie ihre Auszahlungen von den Unternehmen erhalten, verpflichten sie sich, für Gesetze zu stimmen, die ihren Spendern zugute kommen und ihren Wählern schaden. So sieht die amerikanische Demokratie heute aus (8).

Kosteneffektive versus kostenineffektive COPD-Therapie

Eine kosteneffektive Versorgung könnte in medizinische Behandlungen für COPD implementiert werden. Ein Beispiel in den USA ist die Verfügbarkeit von generischen Formoterol-Inhalatoren, die eine therapeutische Dosis von etwa 0 US-Dollar bieten.37 jeweils, während neu eingeführte Marken-Indacaterol-Inhalatoren eine therapeutische Dosis von jeweils etwa 7,00 USD liefern (9). Es gibt jedoch keine überzeugenden Beweise dafür, dass das Markenmedikament ein verbessertes Überleben oder eine bessere Verringerung der Exazerbation oder Lebensqualität bietet als das Generikum, und die Verwendung des kostengünstigeren Medikaments könnte COPD-Patienten und dem Gesundheitssystem jedes Jahr Millionen von Dollar einsparen. Da Unternehmen ihre neuen Medikamente jedoch stark als große Fortschritte bewerben und Ärzte unempfindlich gegen die Kosten ihrer Patienten sind, werden sie von US-Ärzten gegenüber Generika bevorzugt eingesetzt.

In den USA ist das Kriterium der FDA für die Zulassung eines neuen Arzneimittels nicht der verbesserte Patientennutzen, sondern die Nichtunterlegenheit gegenüber anderen verfügbaren Arzneimitteln. Die Regulierungsbehörden vieler anderer Länder haben kostengünstigere Ansätze für die Zulassung von Arzneimitteln, indem sie auf Kostengrenzen und einem verbesserten Patientennutzen gegenüber bestehenden Arzneimitteln für die Zulassung eines neuen Arzneimittels bestehen. Dies ist eine angemessene Ausübung der Kosteneffektivität bei der Auswahl der medizinischen Therapie, aber weil es die Unternehmensgewinne reduziert, wird es selten in den USA und anderen Ländern durchgeführt, in denen der medizinisch-industrielle Komplex die medizinische Praxis kontrolliert und das politische System für ihren eigenen Profit und zum Nachteil der Patienten bestechlich macht.

Ein weiteres Beispiel für die Kosteneffektivität bei der COPD-Behandlung ist die Verwendung von Produkten wie Acetylcystein und langwirksamen oralen Theophyllin-Medikamenten. N-Acetylcystein ist in den USA schwer zu bekommen, wahrscheinlich weil es so billig ist, dass Pharmaunternehmen ihre Zeit nicht damit verschwenden wollen, es herzustellen und zu verkaufen, und sie wollen nicht, dass es mit ihren teuren Markenmedikamenten konkurriert, die nicht mehr wirksam sind. Infolgedessen verschreiben nur wenige Ärzte N-Acetylcystein für COPD, weil es nicht an sie vermarktet wird, aber Studien haben gezeigt, dass es COPD-Exazerbationen für eine tägliche Dosis von 0,12 USD reduziert, während andere Therapien, die die nächsten Exazerbationen verzögern sollen, wie Roflumilast, etwa 8,00 USD für eine Dosis kosten. In Asien wird jedoch regelmäßig N-Acetylcystein verwendet, was ein kostengünstiges COPD-Management darstellt.

In ähnlicher Weise werden in den USA kostengünstige orale langwirksame Theophyllinpräparate selten für COPD verwendet, obwohl sie wirksam und viel kostengünstiger sind als andere Bronchodilatatoren. Obwohl Methylxanthine bei hohen Blutspiegeln schwerwiegende Nebenwirkungen haben können, hat sich die Verwendung von langwirksamen Theophyllinprodukten in klinisch relevanten Dosierungen als sicher und wirksam erwiesen (10). Allerdings ist der Gewinn aus einem preiswerten, Nicht-Markenprodukt wie lang wirkendes Theophyllin winzig im Vergleich zu dem Gewinn aus der Reihe von neuen Marken-langwirksamen Beta-Agonisten (LABAs) und langwirksamen Anti-Muscarinic Agenten (LAMAs), deren Verwendung wurde stark von Pharma gefördert und unterstützt durch klinische Praxis Richtlinien von Ärzten, die große Zahlungen von den vielen Unternehmen, die diese Agenten vermarkten und verkaufen erhalten haben. Nur wenige, wenn überhaupt, dieser Leitlinienexperten erhalten Zahlungen von generischen, lang wirkenden Theophyllin-Vermarktern. Neue Perspektiven auf die Vorteile der Verwendung von Theophyllin bei COPD und neue klinische Studien mit langwirksamem Theophyllin wurden durchgeführt und können noch stärkere Beweise für seine kostengünstige Verwendung liefern (11).

Die US-Regierung fördert eine kostengünstige Versorgung

COPD-Prävention und Früherkennung von COPD bieten die beste Hoffnung auf ein kostengünstiges Management der Entwicklung und frühzeitigen Behandlung von COPD. Da diese Ansätze jedoch dem profitablen Geschäftsplan des medizinisch-industriellen Komplexes widersprechen, werden sie selten umgesetzt. In den USA zahlen Tabakunternehmen hohe Gebühren an die Regierungen der Bundesstaaten, damit sie die COPD-Entwicklung in ihrer Bevölkerung fördern können, indem sie ihre Tabakprodukte vermarkten und verkaufen. Bei der Bereitstellung dieser tödlichen Erlaubnis für Tabakunternehmen versprachen die US-Bundesstaaten, die hohen Gebühren, die sie für die Prävention des Tabakkonsums und Programme zur Raucherentwöhnung erhielten, zum Schutz ihrer Bürger zu verwenden. Stattdessen leiten US-Politiker das Geld an Projekte, die ihnen und ihren Spendern zugute kommen. Dies ist ein perfektes Beispiel für Kostenineffektivität bei der Behandlung von COPD (12).

In den USA zahlen multinationale Konzerne Generikahersteller, um sie daran zu hindern, kostengünstige Versionen ihrer Medikamente herzustellen, die nicht unter Patentschutz stehen. Indem sie ihr Monopol auf die Medikamente aufrechterhalten, können sie die Patienten zwingen, weiterhin künstlich hohe Preise zu zahlen. Der Oberste Gerichtshof der USA entschied bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit dieser patientenfeindlichen Politik, dass es für Unternehmen unter vielen Umständen legal ist, für den Erhalt ihrer Monopole zu zahlen (13). Dieses Urteil ist ein weiteres Beispiel für institutionalisierte Kostenineffektivität für die medizinische Versorgung. Es gibt viele Beispiele für Absprachen von Pharmaunternehmen, um Gewinne zu steigern und Maßnahmen zu ergreifen, die Patienten verletzen und zum Tod führen, insbesondere in den USA (14).

Schritte gegen den medizinisch-industriellen Komplex

Es ist offensichtlich, dass die Politik des globalen medizinisch-industriellen Komplexes nicht nur im Umgang mit COPD (und anderen Krankheiten) kostenineffizient ist, sondern auch den Patienten schadet. Ihre Wirtschaftspolitik tötet, wie Papst Franziskus erklärte (15). Diejenigen, die die globale öffentliche Gesundheit verbessern und COPD-Patienten helfen möchten, müssen sich anderswo umsehen, um kostengünstige Ansätze für die Umsetzung von COPD zu finden. Wir müssen uns der weltweiten Politik des medizinisch-industriellen Komplexes und seiner Korruption von Ärzten, Regierungen und Gesundheitssystemen widersetzen, die zum Leiden und Tod von Patienten führen.

Entwicklungsländer sollten sich von Gesundheitssystemen wie den USA fernhalten, die Patienten schaden. Um Patienten zu helfen, sollten sie tun, was derzeit in China getan wird, indem sie kostengünstigere Generika fördern. Für COPD ist es schwer, sich einen Umstand vorzustellen, in dem die teuren neuen Medikamente einen wesentlichen medizinischen Vorteil gegenüber älteren, weniger teuren Medikamenten bieten, aber Generika sparen dem Patienten und dem Gesundheitssystem eine enorme Menge. In einigen Entwicklungsländern machen Krankenhäuser und Ärzte übermäßige Gewinne aus dem Verkauf von Medikamenten. Dies ist kein richtiger Ansatz. Für Ärzte besteht das Problem darin, dass ihre Gehälter viel geringer sind, als sie sein sollten, und die Arztgebühren sollten steigen. Für Krankenhäuser sollten sie mehr für die wertvollen Dienstleistungen verlangen, die sie erbringen; sie sollten nicht den Verkauf teurer Medikamente fördern, die für Patienten ein schlechter Kauf sind.

Danksagung

Offenlegung: Der Autor erklärt keinen Interessenkonflikt.

1. Brownlee S. Überbehandelt: Warum zu viel Medizin uns kränker und ärmer macht. Bloomsbury USA, 2007.
2. Smith CD, Allianz für akademische Innere Medizin-American College of Physicians High Value, kostenbewusste Pflege Curriculum Development Committee. Vermittlung hochwertiger, kostenbewusster Pflege für die Bewohner: die Allianz für akademische Innere Medizin-American College of Physicians Lehrplan. Ann Intern Med 2012;157:284-6.
3. Ubel PA. Abe rnethy AP, Zafar SY. Vollständige Offenlegung – Out-of-Pocket-Kosten als Nebenwirkungen. N Engl J Med 2013;369:1484-6.
4. Grouse L, Nonikov D. Der globale Kampf zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse von Patienten: COPD-Bewusstsein, Aktivitäten und Fortschritt. J Thorac Dis 2014;6:161-8.
5. Grouse L. Gesundheit oder Reichtum? J Thorac Dis 2012;4:548-50.
6. Zhang W, Grouse L. Arztbestechungen in den USA und China. J Thorac Dis 2013;5:711-5.
7. Diovan-Daten wurden hergestellt, sagt der japanische Gesundheitsminister und Universitätsbeamte, Forbes Magazine 2013. Online verfügbar: http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/07/12/diovan-data-was-fabricated-say-japanese-health-minister-and-university-officials/
8. Johnson H, Broder S. Das System. Little, Brown und Company Publishers, 1997.
9. Zitate zu Medikamentenpreisen, die von Walmart Pharmacy, Costco Pricing, GoodRx, Cipla Medindia und anderen im Internet verfügbaren Standard-Websites für Apothekenkosten in den USA stammen.
10. Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L, et al. Eine prospektive klinische Studie zur Sicherheit von Theophyllin bei 3.810 älteren Menschen mit Asthma oder COPD. Respir Med 2004;98:1016-24.
11. Barnes PJ. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: wichtige Fortschritte. Lanzette Respir Med 2013;1:e7-8.
12. National Public Radio Website, 15 Jahre später, wohin ist das ganze Zigarettengeld gegangen? Online verfügbar: http://www.npr.org/2013/10/13/233449505/15-years-later-where-did-all-the-cigarette-money-go
13. Supreme Court Split auf Pharma zahlen für Verzögerung Angebote. Medpage Heute, Juni 17, 2013. Online verfügbar: http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/HealthPolicy/39891
14. Angell M. eds. Die Wahrheit über die Pharmaunternehmen. New York: Zeitschrift für öffentliche Ordnung & Marketing, 2005: 307-10.
15. O’Leary N. Papst Franziskus greift Tyrannei des uneingeschränkten Kapitalismus, Götzendienst des Geldes, NBCNews an.mit, Reuters Nachrichtendienst. Online verfügbar: http://www.nbcnews.com/news/world/pope-francis-attacks-tyranny-unfettered-capitalism-idolatry-money-v21623507