Vergleich des Langzeitüberlebens von Patienten mit Multivessel-Koronarerkrankung nach CABG oder PCI

Die perkutane Koronarintervention (PCI) als Alternative zur Bypass-Operation der Koronararterien (CABG) zur Revaskularisation von Patienten mit Multivessel-Koronararterienerkrankung (CAD) ist mit fortschreitender Technologie zu einer zunehmend attraktiven Option geworden, das Risiko von Komplikationen ist zurückgegangen und die Erfolgsrate hat sich verbessert.1 Der Nachteil der Wahl von PCI ist der erhöhte symptombedingte Bedarf an nachfolgender Revaskularisation, und selbst dieses Problem ist mit dem Aufkommen von Stents weniger besorgniserregend geworden.2,3 Die Unterstützung für PCI in dieser Patientenpopulation setzte immer voraus, dass das Langzeitüberleben mit dem von CABG vergleichbar ist (mit Ausnahme von Diabetikern4), eine Annahme, die durch eine Reihe randomisierter Studien gestützt wird.4-15 Diese Studien schlossen eine ausgewählte Patientenpopulation ein, die von ausgewählten Ärzten und in ausgewählten Einrichtungen behandelt wurde, und wie in einer klinischen Studie zu erwarten war, wurden die Patienten routinemäßig in regelmäßigen Abständen im Follow-up gesehen. Daher ist es sinnvoll zu prüfen, ob die Ergebnisse der eher idealisierten Behandlung in diesen Studien auf die tägliche Praxis verallgemeinert werden können und die grundlegende Prämisse stützen, dass PCI und CABG in einer geeigneten Patientenpopulation zu einem ähnlichen Überleben führen.

Methoden

Die für diese Studie verwendete Patientenkohorte stammte aus den PCI- und CABG-Registern der Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, einem freiwilligen Forschungskonsortium, das sich aus Klinikern, Forschern und Krankenhausverwaltern zusammensetzt Institutionen in Maine, New Hampshire und Vermont, die die einzigen Anbieter von koronarer Revaskularisation in der Region sind, und 1 in Boston ansässige Institution. Die Absicht dieser Gruppe ist es, die kontinuierliche Verbesserung der Versorgungsqualität von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Norden Neuenglands durch die Bündelung von Prozess- und Ergebnisdaten und deren zeitnahes Feedback an Kliniker zu fördern. Wie in früheren Veröffentlichungen ausführlicher beschrieben,16,17 Krankenhausbasierte Daten zu allen PCIs und CABGs in der Region werden prospektiv gesammelt und regelmäßig validiert. Diese Daten umfassen Patientendemografie, Komorbiditäten, vergangene Herzanamnese, Herzanatomie und -funktion, prozedurale Indikation und Priorität, prozedurale Details und Ergebnisse.

Die Studienkohorte wurde nach ähnlichen Kriterien ausgewählt wie die Bypass-Angioplastie-Revaskularisationsuntersuchung (BARI).4 Eingeschlossene Patienten waren < 80% mit 2- oder 3-Gefäß-CAD (≥70% Stenose), ohne linke Hauptstenose > 50% oder Vorgeschichte einer früheren Revaskularisation, die nicht innerhalb von 24 Stunden nach einem Myokardinfarkt behandelt wurden (MI) und die sich keinem emergenten Verfahren unterzogen.

Überlebensdaten wurden durch Verknüpfung mit dem National Death Index (NDI) 18 unter Verwendung einer probabilistischen Übereinstimmung einer Kombination aus Name, Sozialversicherungsnummer, Geburtsdatum, Geschlecht, Datum des letzten bekannten Lebens und Zustand des letzten bekannten Wohnsitzes. Die Genauigkeit des NDI liegt zwischen 92% und 99%, je nachdem, welche Patientenidentifikatoren verfügbar sind.19,20

Vergleiche von Mittelwerten und Proportionen wurden mit statistischen Standardtechniken durchgeführt. Das Rohüberleben wurde nach der nichtparametrischen Kaplan-Meier-Methode aufgetragen. Die Cox-Proportional-Hazards-Regression21 wurde verwendet, um die angepasste Hazard Ratio (HR) für das Überleben bei CABG-vs. PCI-Patienten zu bestimmen, wobei HR < 1 ein besseres Überleben für die CABG-Population anzeigt und umgekehrt für PCI. Wir haben die folgenden Patientenmerkmale angepasst: Alter, Geschlecht, Diabetes mellitus, periphere Gefäßerkrankung, obstruktive Lungenerkrankung, dialysepflichtiges Nierenversagen oder Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg / dl), Krebs, Herzinsuffizienz, Anamnese eines MI, Ejektionsfraktion und gegebenenfalls das Vorhandensein von 3-Gefäß-CAD. STATA statistical software22 wurde für die Analyse verwendet.

Zwischen dem 1. Januar 1994 und dem 31. Dezember 2001 konnten wir 14 493 Patienten identifizieren, die die Studienkriterien erfüllten, von denen 10 198 (70,4%) CABG und 4295 (29,6%) unterzogen wurden PCI. Überlebensdaten aus dem NDI waren für diese Kohorte bis zum 31. Dezember 2001 verfügbar. Unter diesen Patienten gab es insgesamt 52 352 Personenjahre Follow-up, mit einem mittleren Follow-up von 3,61 Jahren, und insgesamt 1654 Todesfälle.

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die Charakteristika der PCI- und CABG-Populationen. Die PCI-Kohorte hatte einen höheren Prozentsatz an Frauen, während die CABG-Kohorte etwas älter war und mehr Patienten > 70 Jahre alt hatte; mehr Patienten mit Diabetes, peripheren Gefäßerkrankungen, Diabetes, Krebs und Herzinsuffizienz; eine vergleichbare Prävalenz von obstruktiver Lungenerkrankung; und etwas weniger Patienten mit Nierenversagen oder -insuffizienz. Die PCI-Population hatte eher eine Vorgeschichte eines MI, aber weniger wahrscheinlich eine 3-Gefäß-CAD, eher eine Ejektionsfraktion < 40% und etwas weniger wahrscheinlich ein dringendes Verfahren. Während der Studienzeit, 64.3% der PCI-Patienten erhielten mindestens 1 Stent, während bei 93,4% der CABG-Patienten eine interne Brustarterie als Bypass-Leitung verwendet wurde. Die bereinigte Mortalität im Krankenhaus betrug 0,51% für PCI und 1,66% für CABG.

Insgesamt war das Langzeitüberleben in der CABG etwas besser als in der PCI-Kohorte mit einer bereinigten HR von 0,86 (95% -Konfidenzintervall , 0,77 bis 0,97; P < 0,01, Abbildung 1). Wenn die Analyse jedoch nach Anzahl der erkrankten Gefäße geschichtet wurde, war das bereinigte Überleben für Patienten mit 2-Gefäß-CAD (Abbildung 2a) für die CABG- und PCI-Kohorten vergleichbar (bereinigte HR, 0.98; 95% CI, 0,85 bis 1,13; P = 0,77), aber besser nach CABG als PCI für Patienten mit 3-Gefäß-CAD (Abbildung 2b), mit einer signifikanten adjustierten HR von 0,60 (95% CI, 0,48 bis 0,74; P < 0,01). Es gab keinen Überlebensvorteil für CABG bei Patienten mit 2-Gefäß-CAD, wenn eine proximale Läsion in der linken vorderen absteigenden Koronararterie auftrat (angepasste HR, 0,89; 95% CI, 0,60 bis 1,31; P = 0,546). Der Überlebensvorteil von CABG gegenüber PCI bei Patienten mit 3-Gefäßerkrankungen wurde bei Frauen und Männern in den meisten Altersgruppen, bei Diabetikern und Nichtdiabetikern sowie bei Patienten mit einer depressiven (< 40%) oder normaleren (≥40%) Ejektionsfraktion beobachtet (Tabelle 2).

Diskussion

In unserer großen, jüngsten (1994-2001) regionalen Erfahrung mit koronarer Revaskularisation von 14 493 BARI-ähnlichen Patienten mit Multivessel-CAD fanden wir, dass das bereinigte Langzeitüberleben nach CABG besser war als PCI. Dieses Ergebnis wurde durch das überlegene Überleben nach CABG bei Patienten mit 3-Gefäß-CAD bestimmt. Diese Patienten mit 2-Gefäß-CAD hatten ein vergleichbares Überleben, unabhängig davon, wie sie revaskularisiert wurden.

Es gibt eine allgemeine Überzeugung in der Kardiologie-Gemeinschaft, dass das Überleben nach koronarer Revaskularisation für PCI und CABG ähnlich ist,23 und zumindest kurzfristig ist dies der Fall. In einer Metaanalyse von 9 randomisierten Studien berichteten Hoffman et al24 eine unbedeutende Verbesserung des 3-Jahres-Überlebens von 1,3% (P = 0,19) für CABG versus PCI. Als dieselbe Metaanalyse jedoch Daten aus den 4 Studien untersuchte, die über das längerfristige Überleben berichteten,9,10,25,26 Es zeigte sich ein kleiner, aber signifikanter absoluter Überlebensvorteil im Zusammenhang mit CABG von 2, 3% nach 5 Jahren und von 3, 4% nach 8 Jahren. Zwei dieser Studien, die Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 und BARI,27, schichteten ihre Analyse wie wir nach Anzahl der erkrankten Gefäße. In EAST zeigten Patienten mit 3-Gefäß-CAD einen nicht signifikanten Trend zu einem verbesserten Überleben mit Operation im Vergleich zu PCI nach 8 Jahren (81,6% vs. 75,5%; P = 0.35), aber es gab keinen Überlebensvorteil für die Operation bei Patienten mit 2-Gefäß-CAD. In BARI gab es einen starken Trend zu einem verbesserten Überleben für CABG im Vergleich zu PCI-Patienten mit 3-Gefäß-CAD nach 7 Jahren (84% vs. 79%; P = 0,06), aber keinen Unterschied im Überleben für Patienten mit 2-Gefäß-CAD.

Es gab andere Registerstudien, in denen das Langzeitüberleben nach CABG und PCI verglichen wurde. BARI26 führte ein Register von Patienten, die studienfähig, aber nicht randomisiert waren, und berichtete über ein vergleichbares bereinigtes Überleben nach 7 Jahren. Ein landesweites Revaskularisationsregister in Alberta, Kanada,28, das Daten von 1995 bis 1998 enthielt, deutete darauf hin, dass es keinen Unterschied im 5-Jahres-Überleben zwischen CABG und PCI gab, obwohl es einen Trend zu einem besseren CABG-Überleben bei Patienten mit 3-Gefäß-CAD und einer proximalen linken vorderen absteigenden Läsion gab (bereinigte HR, 0,77; P = 0,084).

Zwei Institutionen haben das Langzeitüberleben nach Revaskularisation bei CABG und PCI verglichen. Unter Verwendung von Daten aus der Duke Cardiovascular Disease Databank von 1984 bis 1990 berichteten Mark et al29 über ein besser angepasstes 5-Jahres-Überleben nach CABG als PCI für alle Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und Patienten mit 2-Gefäß-Erkrankung mit einer signifikanten Läsion in der proximalen linken vorderen absteigenden Koronararterie (25% bis 60% Mortalitätsreduktion, abhängig von der Schwere der Erkrankung). Die Analyse einer Reihe von 6033 aufeinanderfolgenden Patienten mit Multivessel-CAD, die zwischen 1995 und 1999 an der Cleveland Clinic revaskularisiert wurden30 zeigte ein signifikant besseres Überleben nach CABG bei einer medianen Nachbeobachtung von 5.2 jahre mit einer adjustierten HR von 0,48 (95%-KI, 0,38 bis 0,59; P<0,001).

Die randomisierten Studien, die über längerfristige Ergebnisse berichten, gehen auf die Verfügbarkeit von Stents zurück, und keine der neueren Studien, die PCI plus Stenting mit CABG12,31 verglichen, haben Ergebnisse für das Überleben über 3 Jahre hinaus veröffentlicht. Obwohl der durchschnittliche Stentverbrauch in unserem Datensatz 64,3% betrug, war er in den Jahren 1994 bis 1995 niedrig (2,0% bzw. 10,3%). Als wir unsere Analyse auf 1996 bis 2001 beschränkten, stieg der durchschnittliche Stentverbrauch auf 80, 8% (Bereich 52, 9% bis 94.9%), änderten sich unsere Ergebnisse nicht und das Überleben nach CABG blieb der PCI überlegen (bereinigte HR, 0,76; 95% CI, 0,65 bis 0,88; P < 0,001). Es gab andere wichtige zeitliche Veränderungen in der Behandlung von PCI-Patienten, die mit verbesserten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden, einschließlich der zunehmenden Verwendung von Glykoprotein-IIb / IIIa-Rezeptorblockern und Thienopyridenen. Die Beschränkung unserer Analyse auf die neuesten Daten, die noch ein 5-Jahres-Follow-up von 1996 bis 2001 ermöglichen, änderte nichts an unseren Ergebnissen (bereinigte HR, 0,74; 95% CI, 0,62 bis 0,89; P = 0.001)

Warum könnte das CABG-Überleben für Patienten mit 3-Gefäß-CAD besser sein als das Überleben nach PCI? Eine Möglichkeit betrifft die Vollständigkeit der Revaskularisation. Die chirurgische Literatur berichtet konsistent über einen Zusammenhang zwischen der Vollständigkeit der Revaskularisation und dem Überleben.32 Überraschenderweise berichtet die PCI-Literatur unabhängig von der anfänglichen Vollständigkeit der Revaskularisation über ein vergleichbares Langzeitüberleben, jedoch über eine höhere Crossover-Rate zu nachfolgender CABG während des Follow-ups bei unvollständig revaskularisierten Personen.33,34 Ein angemessener Übergang zu CABG könnte erklären, warum eine unvollständige Revaskularisation mit PCI das Überleben nicht beeinträchtigt. Unsere Registerdatenerfassung umfasste keine systematische Bewertung des Myokardrisikos oder der Vollständigkeit der Revaskularisation. Was wir berichten können, ist, dass 94,6% der Patienten mit 3-Gefäß-CAD, die sich einer CABG unterziehen, mindestens 3 distale Anastamosen hatten konstruiert, während nur 7.4% der PCI-Population mit 3 Gefäßen hatten eine erfolgreiche Intervention an allen 3 Gefäßen (definiert als ≥1 Läsion in jedem erfolgreich erweiterten Epikardmajorgefäß, kein unerwünschtes klinisches Ereignis und nicht dasselbe wie eine vollständige Revaskularisation). Dies deutet darauf hin, dass die PCI-Strategie 1 der Angioplastie der schuldigen Läsion ist, während die chirurgische Revaskularisation vollständiger ist. Wenn PCI-Patienten im Norden Neuenglands während der Nachsorge nicht angemessen auf CABG umgestellt werden (Daten, die wir noch nicht haben), könnte dies ihr schlechteres Überleben erklären.

Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Dies war keine randomisierte Studie, und die Wahl der Behandlung wurde wahrscheinlich durch Patientenmerkmale, Patientenpräferenz und Anbieterpräferenz beeinflusst. Obwohl wir Unterschiede in wichtigen Patienten- und Krankheitsmerkmalen im Zusammenhang mit dem Überleben kontrollierten, konnten nicht gemessene Unterschiede in der Fallmischung unsere Ergebnisse verzerren. Wenn solche Daten jedoch zufällig übersehen würden, wären unsere Ergebnisse auf die Nullhypothese ausgerichtet, und unser Ergebnis wäre eine Unterschätzung des wahren Ausmaßes des Effekts. Darüber hinaus ist es wichtig zu bedenken, dass viele der veröffentlichten Daten zu Langzeitergebnissen, einschließlich derjenigen aus randomisierten Studien, mit unseren Ergebnissen übereinstimmen.

Das Überleben nach Revaskularisation ist multifaktoriell und hängt nicht nur von der körperlichen Gesundheit der Patienten und der Wahl des Verfahrens ab. Faktoren wie psychische Gesundheit, sozioökonomischer Status, Unterstützungssystem und Nachsorge beeinflussen das langfristige Überleben, und dies sind Informationen, die wir nicht haben. Wie bereits erwähnt, wären die Details der Nachsorge von besonderem Interesse, da andere Studien dies vorgeschlagen haben 1 Grund, warum die Vollständigkeit der Revaskularisation für PCI nicht mit dem Langzeitüberleben zusammenhängt, ist der Übergang zu CABG. Der Einfluss der Nachsorge auf das Überleben ist ebenfalls wichtig, da die Details einer solchen Versorgung möglicherweise geändert werden können.

Die Praxis der PCI hat sich in den letzten zehn Jahren mit dem ständig zunehmenden Einsatz von Koronarstents und anderen Technologien und neuen Erkenntnissen über die Rolle der Zusatztherapie weiterentwickelt. Im nördlichen Neuengland haben sich diese sich ändernden Praktiken verbessert – Krankenhausergebnisse.1 Es bleibt abzuwarten, ob neue Technologien und Techniken das langfristige Überleben nach PCI verbessern werden. In unserer Kohorte hat die Begrenzung der Analyse auf 1996 bis 2001, als > 80% der Patienten mindestens 1 Stent erhielten, den mit der chirurgischen Revaskularisation verbundenen Überlebensvorteil nicht beseitigt. Dies kann erwartet werden, wenn die unvollständige Revaskularisation, die mit PCI verbunden ist, eine Funktion der Anatomie ist (z. B. Totalverschlüsse), die einer perkutanen Revaskularisation möglicherweise nicht zugänglich ist. Wir haben keine ausreichend detaillierte Beschreibung der Koronaranatomie der 10.4% der revaskularisierten Patienten mit 3-Gefäß-CAD, die sich einer PCI unterzogen haben, um zu wissen, welche Auswirkungen sich entwickelnde Praktiken auf die langfristigen Ergebnisse haben könnten.

Die Stent- oder Operationsversuch12 berichtete über eine höhere 1-Jahres-Mortalität für PCI als für CABG. Da sie die Todesursache abschätzen konnten, konnten sie die erhöhte PCI-Mortalität auf eine unerwartet hohe Anzahl von Krebstodesfällen zurückführen. Im Gegensatz zu dieser Studie haben wir nur Informationen zur Gesamtmortalität und können nicht kommentieren, ob die herzspezifische Mortalität nach CABG besser ist als PCI. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass ein solches Zufallsereignis unsere Ergebnisse sowie die aller anderen Studien mit ähnlichen Ergebnissen erklären würde.

Die Wahl von CABG versus PCI ist eine komplizierte Entscheidung und erfordert das Verständnis der Details der Koronaranatomie einer Person, welche Art von Revaskularisation kann mit jedem Verfahren erreicht werden, Schätzungen der erhöhten kurzfristigen Morbidität und Mortalität der Operation, die patientenspezifisch sind und Komorbiditäten und Schwere der Erkrankung berücksichtigen, patientenspezifische Schätzungen des Langzeitüberlebens und andere Ergebnisse wie wiederholte Revaskularisation. Diese Informationen müssen dann im Zusammenhang mit der Präferenz eines Patienten für den Handel aus den Upfront-Risiken und Nutzen von CABG versus PCI gegen die langfristigen Risiken und Nutzen dieser Verfahren berücksichtigt werden. Manchmal machen die Details der Anatomie eines Patienten oder anderer Erkrankungen die Entscheidung relativ einfach. Häufiger ist die Entscheidungsfindung schwierig, da Patienten und Ärzte versuchen, kleine Unterschiede bei kurzfristigen Risiken und Vorteilen gegen kleine Unterschiede bei langfristigen Risiken und Vorteilen abzuwägen. Obwohl wir Zugang zu einigen dieser Informationen hatten, waren einige davon nicht verfügbar, und wir können nicht kommentieren, was die Wahl des Revaskularisierungsverfahrens tatsächlich abgeschlossen hat.

Im nördlichen Neuengland ist das Überleben für Patienten mit 2-Gefäß-CAD für CABG und PCI vergleichbar, während das Überleben für Patienten mit 3-Gefäß-Krankheit nach CABG besser ist. Obwohl die Mehrheit der Patienten mit 3-Gefäß-CAD einer chirurgischen Revaskularisation unterzogen wird, wird eine erhebliche Anzahl von Patienten einer PCI unterzogen. Unsere Daten sollen helfen, Patienten und Ärzte bei der Wahl des Verfahrens besser zu informieren.

Fußnoten