Comparar la Supervivencia a Largo Plazo de los Pacientes Con Enfermedad Coronaria Multivaso Después de IDAC o ICP

La intervención coronaria percutánea (ICP) como alternativa a la cirugía de revascularización coronaria (IDAC) para la revascularización de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso (EAC) se ha convertido en una opción cada vez más atractiva a medida que la tecnología ha avanzado, el riesgo de complicaciones ha disminuido y la tasa de éxito ha mejorado.1 El inconveniente de la elección de la ICP es el aumento de la necesidad de revascularización posterior impulsada por los síntomas, e incluso este problema, con la llegada de los stents, se ha convertido en una preocupación menor.2,3 El apoyo a la ICP en esta población de pacientes siempre ha supuesto que la supervivencia a largo plazo es comparable a la de la CABG (excepto en el caso de la diabética4), una suposición respaldada por una serie de ensayos aleatorizados.4-15 En esos ensayos se incluyó a una población de pacientes selecta, tratada por médicos selectos y en instituciones selectas, y como era de esperar en un ensayo clínico, se observó a los pacientes de forma rutinaria en el seguimiento a intervalos regulares. Por lo tanto, es razonable considerar si los resultados del tratamiento bastante idealizado en estos ensayos pueden generalizarse a la práctica cotidiana y apoyar la premisa fundamental de que en una población de pacientes adecuada, la ICP y la CABG dan como resultado una supervivencia similar.

Métodos

La cohorte de pacientes utilizada para este estudio se extrajo de los registros de ICP y CABG del Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, un consorcio de investigación voluntario compuesto por médicos, científicos de investigación y administradores de hospitales en instituciones de Maine, New Hampshire y Vermont, que son los únicos proveedores de revascularización coronaria en la región, y 1 institución con sede en Boston. La intención de este grupo es fomentar la mejora continua en la calidad de la atención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en el norte de Nueva Inglaterra a través de la recopilación de datos de procesos y resultados y su retroalimentación oportuna a los médicos. Como se describe con mayor detalle en publicaciones anteriores16,17,los datos hospitalarios de todos los ICP y BAC de la región se recopilan de forma prospectiva y se validan periódicamente. Estos datos incluyen datos demográficos del paciente, comorbilidades, antecedentes cardíacos anteriores, anatomía y función cardíacas, indicación y prioridad del procedimiento, detalles del procedimiento y resultados.

La cohorte del estudio se seleccionó de acuerdo con criterios similares a los de la Investigación de Revascularización con Angioplastia de Derivación (BARI).4 Pacientes incluidos tenían < 80 años de edad con EAC de 2 o 3 vasos (estenosis≥70%), sin estenosis principal izquierda >50% o antecedentes de revascularización previa, que no estaban siendo tratados dentro de las 24 horas posteriores a un infarto de miocardio (IM) y que no se estaban sometiendo a un procedimiento de emergencia.

Los datos de supervivencia se obtuvieron por vinculación con el Índice Nacional de Mortalidad (NDI)18 utilizando una coincidencia probabilística de alguna combinación de nombre, número de seguro social, fecha de nacimiento, sexo, fecha de la última vida conocida y estado de la última residencia conocida. La precisión del NDI está entre el 92% y el 99%, dependiendo de los identificadores de pacientes disponibles.19,20

Se realizaron comparaciones de medias y proporciones con técnicas estadísticas estándar. La supervivencia bruta se trazó de acuerdo con el método no paramétrico de Kaplan-Meier. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales21 de Cox para determinar el cociente de riesgos (HR) ajustado para la supervivencia en pacientes con CRM frente a ICP, con HR <1 que indica una mejor supervivencia para la población con CRM y viceversa para ICP. Se ajustaron las siguientes características de los pacientes: edad, sexo, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal que requiere diálisis o insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dL), cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de infarto de miocardio, fracción de eyección y, en su caso, presencia de EC de 3 vasos. Para el análisis se utilizó el software estadístico STATA 22.

Entre el 1 de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 2001, pudimos identificar a 14 493 pacientes que cumplían los criterios del estudio, de los cuales 10 198 (70,4%) se sometieron a CRM y 4295 (29,6%) a ICP. Los datos de supervivencia del NDI estaban disponibles hasta el 31 de diciembre de 2001 para esta cohorte. Entre estos pacientes, hubo un total de 52 352 persona-años de seguimiento, con un seguimiento promedio de 3.61 años, y un total de 1654 muertes.

Resultados

En la Tabla 1 se muestran las características de las poblaciones de ICP e IDAC. La cohorte de ICP tuvo un mayor porcentaje de mujeres, mientras que la cohorte de CABG fue ligeramente mayor y tuvo más pacientes >70 años; más pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica, diabetes, cáncer e insuficiencia cardíaca congestiva; una prevalencia comparable de enfermedad pulmonar obstructiva; y un poco menos de pacientes con insuficiencia o insuficiencia renal. La población con ICP fue más propensa a tener antecedentes de IM, pero menos propensa a tener EAC de 3 vasos, más propensa a tener una fracción de eyección <40% y ligeramente menos propensa a requerir un procedimiento urgente. Durante el período de estudio, 64.El 3% de los pacientes con ICP recibieron al menos 1 stent, mientras que el 93,4% de los pacientes con IDAC tenían una arteria mamaria interna utilizada como conducto de derivación. La mortalidad hospitalaria ajustada fue del 0,51% para ICP y del 1,66% para CABG.

En general, la supervivencia a largo plazo fue ligeramente mejor en la CABG que en la cohorte de ICP , con un HR ajustado de 0,86 (intervalo de confianza del 95%, de 0,77 a 0,97; P<0,01, Figura 1). Sin embargo, cuando el análisis se estratificó por número de vasos enfermos, la supervivencia ajustada para los pacientes con EAC de 2 vasos (Figura 2a) fue comparable para las cohortes CABG e ICP (HR ajustada, 0.98; IC del 95%, 0,85 a 1,13; P=0,77), pero mejor después de la CABG que la ICP para los pacientes con EAC de 3 vasos (Figura 2b), con un HR ajustado significativo de 0,60 (IC del 95%, 0,48 a 0,74; P<0,01). No hubo ventaja de supervivencia para la CRM en pacientes con EAC de 2 vasos cuando había una lesión proximal en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (HR ajustada, 0,89; IC del 95%, 0,60 a 1,31; P=0,546). El beneficio de supervivencia de la CABG sobre la ICP en pacientes con enfermedad de 3 vasos se observó en mujeres y hombres, en la mayoría de los grupos de edad, en diabéticos y no diabéticos, y en pacientes con una fracción de eyección deprimida (<40%) o más normal (≥40%) (Tabla 2).

Discusión

En nuestra amplia experiencia regional (1994-2001) con revascularización coronaria de 14.493 pacientes tipo BARI con EAC multivaso, encontramos que la supervivencia ajustada a largo plazo fue mejor después de la CRM que con la ICP. Este resultado fue impulsado por la supervivencia superior después de la CABG en pacientes con EAC de 3 vasos. Los pacientes con EAC de 2 vasos tuvieron una supervivencia comparable, independientemente de cómo se revascularizaron.

Existe la creencia generalizada en la comunidad cardiológica de que la supervivencia tras la revascularización coronaria es similar para la ICP y la IDAC23,y al menos a corto plazo, este es el caso. En un metanálisis de 9 ensayos aleatorizados, Hoffman et al24 informaron una mejora insignificante en la supervivencia a 3 años de 1,3% (P=0,19) para la CABG versus la ICP. Sin embargo,cuando este mismo metanálisis examinó los datos de los 4 estudios que informaron sobre la supervivencia a más largo plazo9,10,25,26, mostró un beneficio de supervivencia absoluta pequeño pero significativo asociado con la CABG de 2,3% a los 5 años y de 3,4% a los 8 años. Dos de estos ensayos, el Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 y BARI 27,estratificaron su análisis, como hicimos nosotros, por el número de vasos enfermos. En el ESTE, los pacientes con EAC de 3 vasos mostraron una tendencia no significativa a mejorar la supervivencia con cirugía en comparación con la ICP a los 8 años (81,6 frente a 75,5%; P=0.35), pero no hubo ventaja de supervivencia para la cirugía en pacientes con EAC de 2 vasos. En BARI, hubo una fuerte tendencia a mejorar la supervivencia de los pacientes con CABG frente a los pacientes con ICP con EAC de 3 vasos a los 7 años (84 frente a 79%; P=0,06), pero no hubo diferencia en la supervivencia de los pacientes con EAC de 2 vasos.

Se han realizado otros estudios de registro en los que se comparó la supervivencia a largo plazo tras la CABG y la ICP. BARI26 mantuvo un registro de pacientes elegibles para el estudio, pero no aleatorizados, y notificó una supervivencia ajustada comparable a los 7 años. Un registro de revascularización en toda la provincia de Alberta, Canadá28, que incluyó datos de 1995 a 1998, indicó que no había diferencia en la supervivencia a 5 años entre la CABG y la ICP, aunque hubo una tendencia hacia una mejor supervivencia de la CABG en pacientes con EAC de 3 vasos y una lesión proximal descendente anterior izquierda (CRI ajustada, 0,77; P=0,084).

Dos instituciones compararon la supervivencia a largo plazo después de la revascularización en la CRM y la ICP. Utilizando datos del Duke Cardiovascular Disease Databank de 1984 a 1990, Mark et al29 reportaron una supervivencia mejor ajustada a 5 años después de la CABG que la ICP para todos los pacientes con enfermedad de 3 vasos y aquellos pacientes con enfermedad de 2 vasos con una lesión significativa en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (reducción de la mortalidad del 25 al 60%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad). El análisis de una serie de 6.033 pacientes consecutivos con EAC multivaso revascularizada en la Clínica Cleveland entre 1995 y 199930 mostró una supervivencia significativamente mejor después de la CABG con una mediana de seguimiento de 5.2 años, con un HR ajustado de 0,48 (IC del 95%, 0,38 a 0,59; P<0,001).

Los estudios aleatorizados que reportan resultados a más largo plazo son anteriores a la disponibilidad de stents, y ninguno de los ensayos más recientes que comparan ICP más stent versus CABG12,31 han publicado resultados de supervivencia a más de 3 años. Aunque el uso medio de stent en nuestro conjunto de datos fue del 64,3%, fue bajo en 1994 y 1995 (2,0% y 10,3%, respectivamente). Cuando limitamos nuestro análisis a 1996 a 2001, el uso medio de stent aumentó al 80,8% (rango, 52,9% a 94).9%), nuestros resultados no cambiaron, y la supervivencia después de la CABG se mantuvo superior a la ICP (HR ajustada, 0,76; IC del 95%, 0,65 a 0,88; P<0,001). Se han producido otros cambios temporales importantes en el tratamiento de los pacientes con ICP que se han asociado con mejores resultados, incluido el uso creciente de bloqueadores de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa y tienopiridenos. Restringir nuestro análisis a los datos más recientes que aún permiten un seguimiento a 5 años, de 1996 a 2001, no modificó nuestros hallazgos (HR ajustado, 0,74; IC del 95%, 0,62 a 0,89; P=0.001)

¿Por qué la supervivencia de la CABG podría ser mejor que la supervivencia después de la ICP para pacientes con EC de 3 vasos? Una posibilidad se refiere a la integridad de la revascularización. La literatura quirúrgica reporta consistentemente una asociación entre la integridad de la revascularización y la supervivencia.32 Sorprendentemente, la literatura de ICP tiende a informar una supervivencia comparable a largo plazo, independientemente de la integridad inicial de la revascularización, pero una tasa más alta de cruce a la CRM posterior durante el seguimiento en aquellos que se revascularizaron de forma incompleta.El cruce apropiado a la CRM puede explicar por qué la revascularización incompleta con ICP no compromete la supervivencia. La recolección de datos de nuestro registro no incluyó una evaluación sistemática del miocardio en riesgo ni la integridad de la revascularización. Lo que podemos relatar es que el 94,6% de los pacientes con EAC de 3 vasos sometidos a CABG tenían al menos 3 anastamosis distales construidas, mientras que solo 7.el 4% de la población con ICP de 3 vasos tuvo una intervención exitosa en los 3 vasos (definida como ≥1 lesión en cada vaso epicárdico mayor dilatado con éxito, sin eventos clínicos adversos y no lo mismo que la revascularización completa). Esto sugiere que la estrategia de ICP es 1 de angioplastia de lesión causante, mientras que la revascularización quirúrgica es más completa. Si los pacientes con ICP en el norte de Nueva Inglaterra no están cruzando adecuadamente a la CABG durante el seguimiento (datos que aún no tenemos), esto podría explicar su peor supervivencia.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Este no fue un ensayo aleatorizado, y la elección del tratamiento probablemente estuvo influenciada por las características del paciente, la preferencia del paciente y la preferencia del proveedor. Aunque controlamos las diferencias en las características importantes de los pacientes y de la enfermedad relacionadas con la supervivencia, las diferencias no medidas en la combinación de casos podrían haber sesgado nuestros resultados. Sin embargo, si esos datos se perdieran al azar, nuestros resultados estarían sesgados hacia la hipótesis nula, y nuestro resultado sería una subestimación de la verdadera magnitud del efecto. Además, es importante tener en cuenta que gran parte de los datos publicados sobre los resultados a largo plazo, incluidos los de los ensayos aleatorizados, concuerdan con nuestros hallazgos.

La supervivencia después de la revascularización es multifactorial y se relaciona con más que la salud física del paciente y la elección del procedimiento. Factores como la salud mental, el nivel socioeconómico, el sistema de apoyo y la atención de seguimiento influyen en la supervivencia a largo plazo, y esta es información que no tenemos. Como se mencionó anteriormente, de particular interés serían los detalles de la atención de seguimiento, ya que otros estudios han sugerido que 1 razón por la que la integridad de la revascularización para ICP no está relacionada con la supervivencia a largo plazo es el cruce a la CABG. La influencia de la atención de seguimiento en la supervivencia también es importante porque los detalles de dicha atención pueden modificarse potencialmente.

La práctica de la ICP ha evolucionado durante la última década, con el uso cada vez mayor de stents coronarios y otras tecnologías y nuevos conocimientos sobre el papel de la terapia médica complementaria. En el norte de Nueva Inglaterra, estas prácticas cambiantes han mejorado: los resultados hospitalarios.1 Queda por ver si las nuevas tecnologías y técnicas mejorarán la supervivencia a largo plazo después de la ICP. En nuestra cohorte, limitar el análisis a 1996 a 2001, cuando >80% de los pacientes recibieron al menos 1 stent, no eliminó la ventaja de supervivencia asociada a la revascularización quirúrgica. Esto podría esperarse si la revascularización incompleta asociada a la ICP es una función de la anatomía (por ejemplo, oclusiones totales) que podría no ser susceptible de revascularización percutánea. No disponemos de una descripción suficientemente detallada de la anatomía coronaria del 10,4% de los pacientes revascularizados con EAC de 3 vasos que se sometieron a ICP para conocer el impacto que la evolución de las prácticas podría tener en los resultados a largo plazo.

El Ensayo de Stent o Cirugía 12 reportó una mayor mortalidad a 1 año por ICP que por CABG. Debido a que pudieron evaluar la causa de muerte, pudieron atribuir el aumento de la mortalidad por ICP a un número inesperadamente grande de muertes por cáncer. A diferencia de ese estudio, solo tenemos información sobre la mortalidad total y no podemos comentar si la mortalidad cardíaca específica es mejor después de la CRM que la ICP. Sin embargo, es poco probable una oportunidad evento podría explicar nuestros resultados así como los de todos los otros estudios con resultados similares.

La elección de la CRM frente a la ICP es una decisión complicada y requiere comprender los detalles de la anatomía coronaria de una persona, qué tipo de revascularización se puede lograr con cada procedimiento, estimaciones del aumento de la morbilidad y mortalidad a corto plazo de la cirugía que son específicas para el paciente y tienen en cuenta las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad, estimaciones específicas para el paciente de la supervivencia a largo plazo y otros resultados, como la revascularización repetida. Esta información debe considerarse en el contexto de la preferencia del paciente por intercambiar los riesgos y beneficios iniciales de la CABG frente a la ICP con los riesgos y beneficios a largo plazo de estos procedimientos. A veces, los detalles de la anatomía de un paciente u otras afecciones médicas hacen que la decisión sea relativamente sencilla. Más a menudo, la toma de decisiones es difícil, porque los pacientes y los médicos tratan de sopesar las pequeñas diferencias en los riesgos y beneficios a corto plazo frente a las pequeñas diferencias en los riesgos y beneficios a largo plazo. Aunque tuvimos acceso a parte de esta información, parte de ella no estaba disponible y no podemos comentar lo que realmente finalizó la elección del procedimiento de revascularización.

En el norte de Nueva Inglaterra, la supervivencia de los pacientes con EAC de 2 vasos es comparable para la CABG y la ICP, mientras que la supervivencia de los pacientes con enfermedad de 3 vasos es mejor después de la CABG. Aunque la mayoría de los pacientes con EAC de 3 vasos se someten a revascularización quirúrgica, un número considerable de pacientes se someten a ICP. Nuestros datos deberían ayudar a informar mejor a los pacientes y médicos en su elección del procedimiento.

Notas al pie de página