Moneyball medicine
kiehtovassa tietokirjassa Moneyball (ja siitä tehty elokuva) kerrotaan tarina major league Baseballin toimitusjohtajasta, jonka joukkueella (the Oakland Athletics) ei ollut tuloja kilpailla muiden major league-joukkueiden kanssa palkkaamalla kalliita supertähtipelaajia, joiden kuuluisuutta ja ylivertaisia kykyjä pidettiin välttämättöminä voittavalle baseballille joukkue.
torjuakseen tätä bisnesmallia hän analysoi vähemmän tunnettujen (ja halvempien) pelaajien kykyä päästä base-ja score-juoksuihin, mikä on päämäärä baseball-pelien voittamisessa. Hän havaitsi, että joukkueen tarkoin valitut tavalliset pelaajat, joilla oli kyky tuottaa osumia ja juoksuja (ja voittoja) joukkueelle, voitiin järjestää pienellä murto-osalla supertähtipelaajien palkkauskustannuksista. Keskittymällä valitsemaan kustannustehokkaimmat pelaajat voittojen saavuttamiseksi, hänen joukkueensa päihitti joukkueet, jotka maksoivat pelaajista moninkertaisesti enemmän. Hänen strategiansa toimii jälleen tänä vuonna!
länsimainen lääketiede kärsii yhä enemmän samankaltaisesta sairaudesta kuin liian kallis terveydenhuollon liiketoimintamalli (1), jonka tavoitteena on maksimoida voitto käyttämällä liikaa kalliita menettelyjä ja diagnostisia testejä ja pakottamalla potilaat käyttämään kalliita, tarpeettomia lääkkeitä koko loppuelämänsä ajan. Tämän strategian häviäjiä ovat potilaat ja terveydenhuoltojärjestelmät. Useimmissa tapauksissa lääkärit voivat valita paljon halvempaa lääkettä, joka on yhtä tehokas kuin erittäin edistetty tuotemerkki lääke, joka maksaa paljon enemmän. Uskon, että terveydenhuolto hyötyisi, jos sen liiketoimintamalli muuttuisi kustannustehokkaaksi lääkkeeksi, jonka tavoitteena on maksimoida suotuisat potilastulokset mahdollisimman alhaisin kustannuksin. Monet yhdysvaltalaiset akateemiset ryhmät ovat samaa mieltä kustannustehokkaan lääketieteen arvosta (2).
tarpeettomien kustannusten vallitessa länsimainen lääketiede omaksuu uusia, korkean hinnan diagnostisia ja terapeuttisia lähestymistapoja riippumatta siitä, hyödyttävätkö ne potilasta ja kansanterveyttä. Julkaistuissa artikkeleissa uusista hoitomuodoista mainitaan harvoin edes kustannuksia, ikään kuin niillä ei olisi merkitystä terveydenhuollolle. Todellisuudessa korkeat kustannukset, jopa hyvä hoito, rajoittavat suuresti sen saatavuutta ja lisäävät suuresti vahinkoa potilaille, jotka joutuvat konkurssiin hakeutuessaan kallista hoitoa tai mennä ilman hoitoa. Ongelma on levinnyt niin laajalle, että asiantuntijat ovat kannattaneet lääkkeiden korkeiden kustannusten merkitsemistä niiden käytön sivuvaikutukseksi (3).
kuten Yhdysvaltain presidentti Eisenhower varoitti vuonna 1961, maailman ihmiset ovat vakavassa vaarassa maailmanlaajuisen vallan vuoksi, jota hän kutsui ”sotateolliseksi kompleksiksi”, joka on vaikutusvaltaisten monikansallisten yhtiöiden vaikutus, joita ohjaa vain voiton ja vallan tavoittelu. Vaara jatkuu edelleen, ja sitä edustaa maailmanlaajuisesti lääketieteen alalla Tri Arnold Relman, New England Journal of Medicine-lehden entinen päätoimittaja, jota kutsutaan lääkäriyritysten ”lääketieteellis-teolliseksi kompleksiksi”. Nämä lääkeyhtiöt keskittyvät voitontavoitteluun ja valtaan potilaan ja kansanterveyden tuloksista piittaamatta (4,5). Tämän artikkelin tarkoituksena on keskustella siitä, onko lääke, joka keskittyy kustannustehokkaaseen johtamiseen, tarjoaisi parempia potilastuloksia kuin nykyinen kallis lääketieteellinen ylihoito, joka on pakotettu moniin kansallisiin terveydenhuoltojärjestelmiin lääketieteellis-teollisen kompleksin vuoksi.
lääketeollisuuden liiketoimintasuunnitelmat
lääkeyhtiöt ovat olleet vuosikymmenten ajan yksi maailman kannattavimmista teollisuudenaloista. Heidän liiketoimintasuunnitelmansa riippuu uusien ”blockbuster” – lääkkeiden markkinoinnista ja näiden lääkkeiden tuottojen maksimoinnista kannattavuuden lisäämiseksi. He myyvät näitä patentoituja ”merkkituotteita” valtavilla hinnoilla patenttisuojansa aikana. Esimerkiksi uusien hyytymisenestoaineiden, kuten Xarelton, päivittäinen annos Yhdysvalloissa (olettaen kahdesti päivässä annostelu) voi maksaa 20 dollaria USD, kun taas yleinen varfariini 5 mg tabletti maksaa noin 0,10 dollaria.
monissa tapauksissa Pharma on tarkoitettu potilaille, joilla on kroonisia sairauksia, joita ei voida parantaa, ja heidän lääkkeensä on suunniteltu vähentämään tai viivyttämään sairauksien vakavia vaikutuksia tai usein vain vähentämään sairauksien oireita. Keuhkoahtaumataudin kohdalla lääkkeet usein pakottavat potilaat kärsimään epäterveellisestä elämästä pidempään. Yhtiöiden tavoitteena on saada potilaat viemään kalliit lääkkeensä läpi elämänsä sairauksiin, kuten verenpainetautiin, diabetekseen, kohonneisiin lipideihin, keuhkoahtaumatautiin ja astmaan. Ongelmana tässä liiketoimintasuunnitelma on, että uusia lääkkeitä, jotka todella hyötyä kliinisesti merkityksellisiä potilaan tuloksia enemmän kuin vakiintunut edullinen hoidot ovat harvinaisia. Pakottaakseen ”me too-lääkkeiden” ja muiden kyseenalaisen tehokkuuden omaavien lääkkeiden laajan käytön yritykset joutuvat väärentämään kliinisten tutkimusten tietoja, salaamaan vakavia huumeiden sivuvaikutuksia, jättämään julkaisematta potilastason kliinisten tutkimusten tietoja, lahjomaan lääkäreitä määräämään lääkkeitä, maksamaan väärien ja harhaanjohtavien tietojen julkaisemisesta lääketieteellisessä viestinnässä, maksamaan halvempien geneeristen lääkkeiden saatavuuden estämisestä, markkinoimaan lääkkeitä voimakkaasti niiden varhaisen vapautumisen aikana maksimoidakseen voiton ennen kuin sivuvaikutuksia ja muita ongelmia havaitaan pidemmän käytön jälkeen, ja antamaan lahjuksia poliitikoille, jotka hyväksytään lainsäädäntö, joka lisää yritysten voittoja ilman, että potilaat hyötyvät (4-7). Vaikka jotkin uusien lääkkeiden luokat, kuten anti-neoplastiset lääkkeet, voivat usein tarjota hengenpelastustuloksia (suurella hinnalla), hoidot useimmilla muilla kliinisillä alueilla eivät ole olleet yhtä onnistuneita.
Yhdysvaltain entisen varapresidentin Al Goren tuoreessa haastattelussa tohtori Eric Topol Medscape-sivustolla, varapresidentti kuvaili, kuinka valtaosa Yhdysvaltain senaattoreista ja edustajista on riippuvaisia rahoista, joita he saavat yrityseduista. Nämä poliitikot käyttävät puolet ajastaan lobbaajien tapaamiseen, ja kun he saavat lahjuksensa yrityksiltä, he ovat sitoutuneet äänestämään laeista, jotka hyödyttävät heidän lahjoittajiaan ja vahingoittavat heidän äänestäjiään. Tältä amerikkalainen demokratia näyttää nykyään (8).
kustannustehokas vs. kustannustehoton keuhkoahtaumatauti
keuhkoahtaumataudin lääketieteellisissä hoidoissa voitiin toteuttaa kustannustehokasta hoitoa. Yksi esimerkki Yhdysvalloissa on saatavilla geneerisiä formoterol-inhalaattoreita, joiden terapeuttinen annos on noin 0 dollaria.37 kukin, kun taas äskettäin käyttöön otettu merkkituotteiden indakateroli inhalaattorit tarjoavat terapeuttisen annoksen noin $7.00 kukin (9). Kuitenkaan ei ole vakuuttavia todisteita siitä, että merkkilääke parantaa selviytymistä tai huononemista tai elämänlaatua paremmin kuin Rinnakkaislääke, ja halvemman lääkkeen käyttö voisi säästää KEUHKOAHTAUMATAUTIPOTILAILTA ja terveydenhuoltojärjestelmältä miljoonia dollareita vuosittain. Koska yritykset kuitenkin mainostavat uusia lääkkeitään voimakkaasti merkittävinä edistysaskeleina ja lääkärit eivät välitä potilaidensa kustannuksista, yhdysvaltalaiset lääkärit käyttävät niitä mieluummin kuin geneerisiä lääkkeitä.
Yhdysvalloissa FDA: n kriteeri uuden lääkkeen hyväksymiselle ei ole potilaiden parempi hyöty, vaan yhdenvertaisuus muihin saatavilla oleviin lääkkeisiin nähden. Monien muiden maiden sääntelyviranomaisilla on kustannustehokkaampia lähestymistapoja lääkkeiden hyväksymiseen vaatimalla kustannusrajoja ja parempia potilasetuja olemassa oleviin lääkkeisiin nähden uuden lääkkeen hyväksymiseksi. Tämä on asianmukainen tapa käyttää kustannustehokkuutta lääketieteellisen hoidon valinnassa, mutta koska se vähentää yritysten voittoja, niin tehdään harvoin Yhdysvalloissa ja muissa maissa, joissa lääketieteen ja teollisuuden kompleksi valvoo lääkärintoimintaa ja lahjoo poliittista järjestelmää omaksi hyödykseen ja potilaiden vahingoksi.
toinen esimerkki kustannustehokkuudesta keuhkoahtaumataudin hoidossa on asetyylikysteiinin ja pitkävaikutteisten suun kautta otettavien teofylliinilääkkeiden käyttö. N-asetyylikysteiiniä on vaikea saada Yhdysvalloissa, luultavasti siksi, että se on niin edullinen, että lääkeyhtiöt eivät halua tuhlata aikaa tehdä ja myydä sitä, ja he eivät halua sen kilpailla kalliita tuotenimi lääkkeitä, jotka eivät ole tehokkaampia. Tämän seurauksena harvat lääkärit määräävät n-asetyylikysteiiniä keuhkoahtaumatautiin, koska sitä ei markkinoida heille, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että se vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita 0,12 dollarin päivittäisellä annoksella, kun taas muut hoidot, joiden sanotaan viivästyttävän seuraavia pahenemisvaiheita, kuten roflumilasti, maksavat noin 8,00 dollaria annoksesta. Aasiassa käytetään kuitenkin säännöllisesti N-asetyylikysteiiniä, mikä edustaa kustannustehokasta keuhkoahtaumataudin hallintaa.
vastaavasti edullisia suun kautta otettavia pitkävaikutteisia teofylliinivalmisteita käytetään harvoin keuhkoahtaumatautiin Yhdysvalloissa, vaikka ne ovat tehokkaita ja paljon halvempia kuin muut bronkodilaattorit. Vaikka metyyliksantiineilla voi olla vakavia haittavaikutuksia korkeilla veren pitoisuuksilla, pitkävaikutteisten teofylliinivalmisteiden käyttö kliinisesti merkittävinä annoksina on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi (10). Halpojen, ei-brändättyjen tuotteiden, kuten pitkävaikutteisen teofylliinin, voitto on kuitenkin vähäinen verrattuna uusien merkkisten pitkävaikutteisten beeta-agonistien (LABAs) ja pitkävaikutteisten anti-muskariinisten aineiden (LAMAs), joiden käyttöä Pharma on voimakkaasti edistänyt ja tukenut lääkärien laatimissa kliinistä käytäntöä koskevissa ohjeissa, jotka ovat saaneet suuria maksuja useilta näitä aineita markkinoivilta ja myyviltä yrityksiltä. Harva, jos kukaan, näistä ohjeista asiantuntijoista saa maksuja yleisiltä pitkävaikutteisilta teofylliinimarkkinoijilta. Teofylliinin käytön hyödyistä keuhkoahtaumataudissa ja pitkävaikutteisella teofylliinillä tehdyistä uusista kliinisistä tutkimuksista on tehty uusia näkökulmia, ja ne voivat tarjota entistä vahvempaa näyttöä sen kustannustehokkaasta käytöstä (11).
Yhdysvaltain hallitus edistää kustannustehotonta hoitoa
keuhkoahtaumataudin ehkäisy ja keuhkoahtaumataudin varhainen diagnosointi tarjoavat parhaat mahdollisuudet keuhkoahtaumataudin kehittämisen ja varhaisen hoidon kustannustehokkaaseen hallintaan. Koska nämä lähestymistavat ovat kuitenkin vastoin lääketieteellisen ja teollisen kompleksin korkean voiton liiketoimintasuunnitelmaa, niitä toteutetaan harvoin. Yhdysvalloissa tupakkayhtiöt maksavat suuria palkkioita osavaltioiden hallituksille, jotta ne voivat edistää keuhkoahtaumataudin kehittymistä väestönsä keskuudessa markkinoimalla ja myymällä tupakkatuotteitaan. Antaessaan tämän tappavan luvan tupakkayhtiöille Yhdysvaltain valtiot lupasivat käyttää suuria palkkioita, joita ne saivat tupakankäytön ehkäisystä ja tupakoinnin lopettamisohjelmista kansalaistensa suojelemiseksi; kuitenkin lähes mitään tästä luvatusta ehkäisevän lääketieteen rahoituksesta ei ole koskaan tapahtunut. Sen sijaan me poliitikot ohjaamme rahat heitä ja heidän rahoittajiaan hyödyttäviin hankkeisiin. Tämä on täydellinen esimerkki kustannustehokkuudesta keuhkoahtaumataudin hallinnassa (12).
Yhdysvalloissa monikansalliset yhtiöt maksavat geneerisille lääkeyhtiöille, jotta ne eivät tuottaisi edullisia versioita patenttisuojan ulkopuolelle jäävistä lääkkeistään. Säilyttämällä monopolinsa lääkkeissä he voivat pakottaa potilaat maksamaan edelleen keinotekoisen korkeita hintoja. Yhdysvaltain korkein oikeus katsoi tämän potilasvastaisen politiikan laillisuuden ja totesi, että monissa olosuhteissa on laillista, että yritykset maksavat pitääkseen monopolinsa (13). Tämä tuomio on jälleen yksi esimerkki sairaanhoidon laitostuneesta kustannustehokkuudesta. On monia esimerkkejä lääkeyhtiöiden salaisesta toiminnasta voittojen lisäämiseksi ja sellaisten toimien toteuttamiseksi, jotka vahingoittavat ja johtavat potilaiden kuolemaan, erityisesti Yhdysvalloissa (14).
toimenpiteet lääketieteellisen ja teollisen kompleksin vastustamiseksi
on ilmeistä, että maailmanlaajuisen lääketieteellisen ja teollisen kompleksin politiikat eivät ole ainoastaan kustannustehokkaita keuhkoahtaumataudin (ja muiden sairauksien) hoidossa, vaan ne vahingoittavat potilaita. Heidän talouspolitiikkansa tappaa, kuten paavi Franciscus selitti (15). Niiden, jotka haluavat parantaa maailmanlaajuista kansanterveyttä ja auttaa keuhkoahtaumatautia sairastavia, on etsittävä muualta kustannustehokkaita lähestymistapoja keuhkoahtaumatautia varten. Meidän on vastustettava maailmanlaajuista lääketeollisen kompleksin politiikkaa ja lääkäreiden, hallitusten ja terveydenhuoltojärjestelmien korruptiota, jotka johtavat potilaiden kärsimyksiin ja kuolemaan.
kehitysmaiden tulisi välttää Yhdysvaltojen kaltaisia terveydenhuoltojärjestelmiä, jotka vahingoittavat potilaita. Potilaiden auttamiseksi heidän pitäisi toimia niin kuin Kiinassa tällä hetkellä tehdään edistämällä halvempien geneeristen lääkkeiden käyttöä. Keuhkoahtaumataudin osalta on vaikea ajatella tilannetta, jossa kalliit uudet lääkkeet tarjoavat merkittävää lääketieteellistä etua vanhempiin, halvempiin lääkkeisiin verrattuna, mutta geneeriset lääkkeet säästävät potilaalta ja terveydenhuoltojärjestelmältä valtavasti. Joissakin kehitysmaissa sairaalat ja lääkärit saavat kohtuuttomia voittoja myymällä lääkkeitä. Tämä ei ole oikea lähestymistapa. Lääkäreille ongelma on, että heidän palkkansa ovat paljon pienemmät kuin pitäisi, ja lääkärimaksujen pitäisi nousta. Sairaaloiden pitäisi veloittaa enemmän arvokkaista palveluistaan; niiden ei pitäisi kannustaa kalliiden lääkkeiden myyntiin, jotka ovat huono ostos potilaille.
kuittaukset
paljastukset: tekijä ilmoittaa, ettei eturistiriitoja ole.
- Brownlee S. Overtreated: miksi liika lääke tekee meistä sairaampia ja köyhempiä. Bloomsbury USA, 2007.
- Smith CD, Alliance for Academic Internal Medicine-American College of Physicians High Value, Cost-Conscious Care Curriculum Development Committee. Arvokkaan, kustannustietoisen hoidon opettaminen asukkaille: Alliance for Academic Internal Medicine-American College of Physicians-opinto-ohjelma. Ann Intern Med 2012;157: 284-6.
- Ubel PA. Abe rnethy AP, Zafar SY. Täysin paljastettu — out-of-pocket kustannukset sivuvaikutuksina. N Engl J Med 2013;369: 1484-6.
- Grouse L, Nonikov D. The global battle to improve patients ’ health outcomes: COPD awareness, activities, and progress. J Thorac Dis 2014; 6:161-8.
- Grouse L. Terveys vai varallisuus? J Thorac Dis 2012; 4: 548-50.
- Zhang W, Grouse L. Physician lahjuksia Yhdysvalloissa ja Kiinassa. J Thorac Dis 2013; 5: 711-5.
- Diovan tiedot on väärennetty, sanoo Japanin terveysministeri ja yliopistovirkailijat, Forbes-lehti 2013. Saatavilla verkossa: http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/07/12/diovan-data-was-fabricated-say-japanese-health-minister-and-university-officials/
- Johnson H, Broder S. järjestelmä. Little, Brown and Company Publishers, 1997.
- lääkkeiden hinnoitteluun liittyviä lainauksia, jotka on saatu Walmart-apteekista, Costco-hinnoittelusta, GoodRx: stä, Cipla Medindiasta ja muilta yhdysvaltalaisilta farmasian kustannustietokantasivustoilta, jotka ovat saatavilla Internetissä.
- Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L, et al. Teofylliinin turvallisuutta koskeva prospektiivinen kliininen tutkimus tehtiin 3 810 vanhuksella, joilla oli astma tai keuhkoahtaumatauti. Respir Med 2004; 98: 1016-24.
- Barnes PJ. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus: tärkeitä edistysaskeleita. Lancet Respir Med 2013; 1: e7-8.
- National Public Radion verkkosivut, 15 vuotta myöhemmin, minne kaikki tupakkarahat menivät? Saatavilla verkossa: http://www.npr.org/2013/10/13/233449505/15-years-later-where-did-all-the-cigarette-money-go
- korkein oikeus jakoi lääkekorvaukset. Medpage Tänään, 17. Kesäkuuta 2013. Saatavilla verkossa: http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/HealthPolicy/39891
- Angell M. eds. Totuus lääkeyhtiöistä. New York: Journal of Public Policy & Marketing, 2005: 307-10.
- O ’ Leary N. paavi Franciscus hyökkää rajoittamattoman kapitalismin tyranniaa, rahan epäjumalanpalvelusta vastaan, NBCNews.com, uutistoimisto Reuters. Saatavilla verkossa: http://www.nbcnews.com/news/world/pope-francis-attacks-tyranny-unfettered-capitalism-idolatry-money-v21623507