vertaamalla Multivesselin sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden pitkäaikaista eloonjäämistä ohitusleikkauksen tai PCI: n jälkeen

perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen (PCI) vaihtoehtona multivesselin sepelvaltimotautia sairastavien revaskularisaatiolle on tullut yhä houkuttelevampi vaihtoehto, koska tekniikka on kehittynyt, komplikaatioiden riski on pienentynyt ja onnistumisprosentti on parantunut.1 haittapuolena valitsemalla PCI on lisääntynyt oire-ajettu tarve myöhemmin revaskularisaatio, ja jopa tämä ongelma, kynnyksellä stentit, on tullut vähemmän huolta.2, 3 PCI: n tukeminen tässä potilasryhmässä on aina edellyttänyt, että pitkäaikainen elossaoloaika on verrattavissa ohitusleikkaukseen (diabetes4 lukuun ottamatta), mitä satunnaistettujen tutkimusten sarja tukee.4-15 näihin tutkimuksiin otettiin tietty potilasryhmä, jota hoitivat tietyt lääkärit ja tietyissä laitoksissa, ja kuten kliinisessä tutkimuksessa odotettiin, potilaita seurattiin rutiininomaisesti säännöllisin väliajoin. Siksi on järkevää harkita, voidaanko melko idealisoidun hoidon tulokset näissä kokeissa yleistää arkikäytäntöön ja tukea sitä peruslähtökohtaa, että sopivassa potilasryhmässä PCI ja ohitusleikkaus johtavat samanlaiseen eloonjäämiseen.

Methods

the patient kohort used for this study was drawed from the PCI and CABG registries of the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, a voluntary research consortium consortium of clinicians, research scientists, and hospital administrators at institutions in Maine, New Hampshire, and Vermont who are the only providers of coronary revaskularisation in the region, and 1 Boston-based institution. Tämän ryhmän tarkoituksena on edistää sydän-ja verisuonitautipotilaiden hoidon laadun jatkuvaa parantamista Pohjois-Englannissa yhdistämällä prosessi-ja tulostietoja ja antamalla oikea-aikaista palautetta lääkäreille. Kuten aiemmissa julkaisuissa on tarkemmin kuvattu, 16 ja 17 sairaalapohjaista tietoa kaikista alueen yhteistä etua koskevista hankkeista ja CABGs-hankkeista kerätään prospektiivisesti ja validoidaan määräajoin. Näitä tietoja ovat potilaiden demografiset tiedot, liitännäissairaudet, aiempi sydänhistoria, sydämen anatomia ja toiminta, menettelytapojen käyttöaiheet ja prioriteetti, toimenpiteen yksityiskohdat ja tulokset.

tutkimushortti valittiin samanlaisin kriteerein kuin Bari-tutkimuksessa (Bypass Angioplasty Revaskularisation Investigation).Tutkimukseen osallistui 4 potilasta, jotka olivat <80 – vuotiaita ja joilla oli 2-tai 3-asteinen ahtauma (≥70% ahtauma), joilla ei ollut vasenta päästenoosia >50% tai joilla oli aiempi revaskularisaatio, joita ei hoidettu 24 tunnin kuluessa sydäninfarktista ja joille ei tehty kiireellistä toimenpidettä.

Elossaoloa koskevat tiedot saatiin linkittämällä kansalliseen Kuolemaindeksiin (ndi)18 käyttämällä todennäköisyysperusteista vastaavuutta jonkin nimen, sosiaaliturvatunnuksen, syntymäajan, sukupuolen, viimeisen elävänä tiedetyn päivämäärän ja viimeisimmän asuinvaltion yhdistelmän avulla. NDI: n tarkkuus on 92-99 prosenttia riippuen siitä, mitkä potilastunnisteet ovat käytettävissä.19,20

keskiarvoja ja osuuksia vertailtiin tavanomaisilla tilastollisilla menetelmillä. Raakaöljyn eloonjääminen piirrettiin nonparametrisen Kaplan-Meier-menetelmän mukaisesti. Cox proportional-hazards regression21-menetelmää käytettiin määritettäessä oikaistua riskisuhdetta (HR) eloonjäämiselle OHITUSLEIKKAUSPOTILAILLA ja PCI-potilailla, sillä HR <1 viittaa parempaan eloonjäämiseen OHITUSLEIKKAUSPOTILAILLA ja päinvastoin PCI-potilailla. Tarkistimme seuraavat potilasominaisuudet: ikä, sukupuoli, diabetes mellitus, perifeerinen verisuonisairaus, obstruktiivinen keuhkosairaus, dialyysia vaativa munuaisten vajaatoiminta tai munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini >2 mg/dL), syöpä, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, ejektiofraktio ja tarvittaessa 3-verisuonen CAD. Analyysissä käytettiin STATA statistical software22: ta.

1. tammikuuta 1994 ja 31. joulukuuta 2001 välisenä aikana pystyimme tunnistamaan 14 493 tutkimuskriteerit täyttävää potilasta, joista 10 198: lle (70, 4%) tehtiin ohitusleikkaus ja 4295: lle (29, 6%) tehtiin PCI. TIEDOT NDI: n eloonjäämisestä olivat saatavilla tästä kohortista 31.joulukuuta 2001 asti. Näistä potilaista seurannassa oli yhteensä 52 352 henkilötyövuotta, seurannan keskiarvo oli 3, 61 vuotta ja kuolemantapauksia oli yhteensä 1654.

tulokset

taulukossa 1 esitetään PCI-ja CABG-populaatioiden ominaisuudet. PCI-kohortissa oli suurempi osuus naisia, kun taas ohitusleikkauksen kohortissa oli hieman vanhempia ja enemmän >70-vuotiaita potilaita, enemmän diabetesta, ääreisverisuonitautia, diabetesta, syöpää ja kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita, vastaava obstruktiivisen keuhkosairauden esiintyvyys ja hieman vähemmän munuaisten vajaatoimintaa tai vajaatoimintaa sairastavia potilaita. PCI-populaatiolla oli todennäköisemmin sydäninfarkti, mutta vähemmän todennäköisesti kolmen aluksen CAD, todennäköisemmin sinkoutumisosuus <40% ja hieman vähemmän kiireellistä hoitoa vaativa. Opiskeluaikana 64.3%: lle PCI-potilaista annettiin vähintään 1 stentti, kun taas 93, 4%: lla OHITUSLEIKKAUSPOTILAISTA oli ohitusleikkauksessa käytetty sisäinen nisävaltimo. Korjattu sairaalakuolleisuus oli PCI: llä 0, 51% ja ohitusleikkauksella 1, 66%.

kaiken kaikkiaan pitkäkestoinen elossaoloaika oli ohitusleikkauksessa hieman parempi kuin PCI-kohortissa, ja mukautettu HR oli 0 , 86 (95%: n luottamusväli 0, 77-0, 97; P<0, 01, Kuva 1). Kun analyysi kuitenkin stratifioitiin sairastuneiden alusten lukumäärän mukaan, mukautettu elossaoloaika potilailla, joilla oli 2-astinen CAD (Kuva 2a), oli verrattavissa ohitusleikkauksen ja PCI: n kohorttien osalta (mukautettu HR, 0.98; 95%: n luottamusväli, 0, 85-1, 13; P=0, 77), mutta parempi ohitusleikkauksen jälkeen kuin PCI potilailla, joilla on 3-asteinen sepelvaltimotautikohtaus (Kuva 2b) ja merkittävä mukautettu HR 0, 60 (95%: n luottamusväli, 0, 48-0, 74; p<0, 01). Ohitusleikkaukseen ei liittynyt ELOSSAOLOETUA potilailla, joilla oli 2-verisuoninen sepelvaltimotauti, kun vasemmassa anteriorisessa laskevassa sepelvaltimossa oli proksimaalinen leesio (mukautettu HR, 0, 89; 95% CI, 0, 60-1, 31; P=0, 546). Ohitusleikkauksen eloonjäämishyötyä yli PCI: n havaittiin naisilla ja miehillä useimmissa ikäryhmissä, diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla sekä potilailla, joilla oli masentunut (<40%) tai normaali (≥40%) ejektiofraktio (Taulukko 2).

Keskustelu

laajassa, äskettäisessä (1994-2001) alueellisessa kokemuksessa sepelvaltimon revaskularisaatiosta 14 493: lla Barin kaltaisella potilaalla, joilla oli multivessel CAD, havaitsimme, että mukautettu pitkäaikainen selviytyminen oli parempi ohitusleikkauksen jälkeen kuin PCI. Tämä tulos johtui ohitusleikkauksen jälkeisestä paremmasta eloonjäämisestä potilailla, joilla oli 3-asteinen sepelvaltimotautikohtaus. Potilailla, joilla oli 2-asteinen CAD, oli vastaava eloonjääminen revaskularisaatiosta riippumatta.

kardiologiyhteisössä uskotaan yleisesti,että sepelvaltimon revaskularisaation jälkeinen eloonjääminen on samanlaista PCI: llä ja ohitusleikkauksella, 23, ja ainakin lyhyellä aikavälillä näin on. 9 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä Hoffman et al24 raportoivat 3-vuotisen eloonjäämisen parantuneen merkitsevästi 1, 3% (P=0, 19) ohitusleikkauksen ja PCI: n välillä. Kun tässä samassa meta-analyysissä tarkasteltiin tietoja 4 tutkimuksesta,joissa raportoitiin pidempiaikaista elossaoloaikaa,9,10,25, 26, se osoitti kuitenkin ohitusleikkaukseen liittyvän pienen mutta merkittävän absoluuttisen elossaoloedun, joka oli 2, 3% 5 vuoden kohdalla ja 3, 4% 8 vuoden kohdalla. Kaksi näistä kokeista, Emory pallolaajennus vs. Leikkauskoe (EAST) 25 ja BARI,27, osittivat analyysinsä, kuten me teimme, sairastuneiden alusten lukumäärän mukaan. Itäisessä tutkimuksessa potilailla, joilla oli 3-asteinen CAD, havaittiin ei-merkittävä suuntaus kohti parempaa selviytymistä leikkauksella verrattuna PCI: hen 8 vuoden kohdalla (81, 6% vs 75, 5%; P=0.35) mutta leikkauksesta ei ollut eloonjäämisetua potilailla, joilla oli 2-astinen CAD. Barissa elossaolo parani voimakkaasti OHITUSLEIKKAUSPOTILAILLA verrattuna PCI-potilaisiin, joilla oli 3-asteinen Katad 7 vuoden kohdalla (84% vs 79%; P=0, 06), mutta ei eroa elossaolossa potilailla, joilla oli 2-asteinen Katad.

on tehty muita rekisteritutkimuksia, joissa on verrattu pitkäaikaista eloonjäämistä ohitusleikkauksen ja PCI: n jälkeen. BARI26 piti rekisteriä potilaista, jotka olivat tutkimuskelpoisia mutta joita ei ollut satunnaistettu, ja raportoivat vertailukelpoisen korjatun eloonjäämisen 7 vuoden kohdalla. Provinssin laajuinen revaskularisaatiorekisteri Albertassa, Kanadassa, 28, joka sisälsi tiedot vuosilta 1995-1998, osoitti, että ohitusleikkauksen ja PCI: n välillä ei ollut eroa 5 vuoden eloonjäämisessä, vaikka oli suuntaus kohti parempaa ohitusleikkauksen eloonjäämistä potilailla, joilla oli 3-verisuoninen CAD ja proksimaalinen vasen anteriorinen laskeva leesio (mukautettu HR, 0, 77; P=0, 084).

kaksi laitosta on verrannut revaskularisaation jälkeistä pitkäaikaista elossaoloaikaa ohitusleikkauksessa ja PCI: ssä. Duken sydän-ja verisuonitautien tietopankin vuosilta 1984-1990 antamien tietojen perusteella Mark ja al29 raportoivat, että sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 5 vuoden eloonjäämisaika oli PCI: tä parempi kaikilla potilailla, joilla oli 3 verisuonen tauti ja niillä 2 verisuonen tautia sairastavilla potilailla, joilla oli merkittävä leesio proksimaalisessa vasemmassa anteriorisessa laskevassa sepelvaltimossa (kuolleisuus väheni 25-60% taudin vakavuudesta riippuen). Clevelandin klinikalla vuosina 1995-1999 revaskularisoituneiden 6033 peräkkäisen multivessel CAD-potilaan analyysi osoitti merkitsevästi paremman eloonjäämisen ohitusleikkauksen jälkeen, kun MEDIAANISEURANTA oli 5.2 vuotta, mukautettu HR 0, 48 (95%: n luottamusväli 0, 38-0, 59; P<0, 001).

satunnaistetut tutkimukset, joissa raportoitiin pidempiaikaisia tuloksia ennen stenttien saatavuutta,eikä yhdessäkään uudemmista tutkimuksista, joissa verrattiin PCI + stentti ja CABG12, 31, ole julkaistu tuloksia yli 3 vuoden eloonjäämisestä. Vaikka keskimääräinen stenttikäyttö aineistossamme oli 64,3%, se oli alhainen vuosina 1994-1995 (2,0% ja 10,3%). Kun rajoitimme analyysimme vuoteen 1996 vuoteen 2001, jolloin stenttien keskimääräinen käyttö kasvoi 80,8 prosenttiin (vaihteluväli 52,9% – 94.9%), tuloksemme eivät muuttuneet, ja eloonjääminen ohitusleikkauksen jälkeen pysyi parempana kuin PCI (mukautettu HR, 0, 76; 95% CI, 0, 65-0, 88; P<0, 001). PCI-potilaiden hoidossa on tapahtunut muita tärkeitä ajallisia muutoksia, jotka ovat liittyneet parempiin hoitotuloksiin, mukaan lukien glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorisalpaajien ja tienopyrideenien lisääntynyt käyttö. Analyysimme rajoittaminen uusimpiin tietoihin, jotka vielä mahdollistavat 5 vuoden seurannan, 1996-2001, ei muuttanut tuloksiamme (mukautettu HR, 0,74; 95% CI, 0,62-0,89; P=0.001)

miksi ohitusleikkauksen eloonjääminen voi olla parempi kuin PCI: n jälkeen potilailla, joilla on 3-asteinen sepelvaltimotautikohtaus? Yksi mahdollisuus liittyy revaskularisaation täydellisyyteen. Kirurgisessa kirjallisuudessa raportoidaan johdonmukaisesti revaskularisaation täydellisyyden ja eloonjäämisen välisestä yhteydestä.32 yllättäen PCI-kirjallisuus pyrkii raportoimaan vertailukelpoista pitkän aikavälin selviytymistä riippumatta revaskularisaation alkuperäisestä täydellisyydestä, mutta suurempi jakosuhde myöhempiin OHITUSLEIKKAUKSIIN seurannan aikana epätäydellisesti revaskularisoiduissa.33,34 sopiva jakosuodin CABG voi selittää, miksi epätäydellinen revaskularisaatio PCI ei vaaranna selviytymistä. Rekisteritietojen keräykseemme ei sisältynyt systemaattista arviota sydänlihaksen riskistä tai revaskularisaation täydellisyydestä. Voimme kertoa, että 94,6 prosentilla potilaista, joilla oli 3-asteinen ohitusleikkaus, oli vähintään 3 distaalista anastamoosia, kun taas vain 7.4%: lla kolmen aluksen PCI-populaatiosta toimenpide onnistui kaikissa 3 aluksessa (määriteltynä ≥1 leesio kussakin suuressa epikardiaalisessa aluksessa, joka on onnistuneesti laajentunut, ei ole kliinisiä haittatapahtumia eikä sama kuin täydellinen revaskularisaatio). Tämä viittaa siihen, että PCI strategia on 1 syyllinen vaurio pallolaajennus, kun taas kirurginen revaskularisaatio on täydellisempi. Jos PCI-potilaat New Englandin pohjoisosassa eivät ole asianmukaisesti siirtymässä ohitusleikkaukseen seurannan aikana (Tietoja ei vielä ole), tämä voi selittää heidän heikomman selviytymisensä.

tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Tämä ei ollut satunnaistettu tutkimus, ja hoidon valintaan vaikuttivat todennäköisesti potilaan ominaisuudet, potilaan mieltymys ja hoitajan mieltymys. Vaikka kontrolloimme eloonjäämiseen liittyvien tärkeiden potilas-ja sairausominaisuuksien eroja, mittaamattomat erot case mixissä saattoivat haitata tuloksiamme. Kuitenkin, jos tällaisia tietoja olisi satunnaisesti jäänyt, tuloksemme olisi puolueellinen kohti nollahypoteesia, ja tuloksemme olisi aliarviointi todellisen suuruuden vaikutus. Lisäksi on tärkeää pitää mielessä, että suuri osa julkaistuista pitkän aikavälin tuloksista, mukaan lukien satunnaistettujen tutkimusten tulokset, ovat yhdenmukaisia havaintojemme kanssa.

elossaolo revaskularisaation jälkeen on monitekijäinen ja liittyy muuhunkin kuin potilaan fyysiseen terveyteen ja toimenpiteen valintaan. Sellaiset tekijät kuin mielenterveys, sosioekonominen asema, tukijärjestelmä ja jatkohoito vaikuttavat kaikki pitkäaikaiseen selviytymiseen, ja tätä tietoa meillä ei ole. Kuten aiemmin mainittiin, erityisen mielenkiintoista olisi yksityiskohtia seuranta hoitoa, koska muut tutkimukset ovat ehdottaneet, että 1 syy täydellisyys revaskularisaatio PCI ei liity pitkän aikavälin selviytyminen on crossover ja CABG. Jatkohoidon vaikutus selviytymiseen on tärkeä myös siksi, että sen yksityiskohtia voidaan mahdollisesti muokata.

PCI: n käyttö on kehittynyt viimeisen vuosikymmenen aikana, kun sepelvaltimotautia ja muuta tekniikkaa käytetään yhä enemmän ja uusia oivalluksia lisälääkinnän roolista. Uuden-Englannin pohjoisosissa nämä muuttuvat käytännöt ovat parantuneet-sairaalatulokset.1 jää nähtäväksi, parantaako uusi tekniikka ja tekniikat pitkän aikavälin selviytymistä PCI: n jälkeen. Kohortissamme analyysin rajoittaminen vuoteen 1996 vuoteen 2001, jolloin >80% potilaista sai vähintään 1 stentin, ei poistanut kirurgiseen revaskularisaatioon liittyvää eloonjäämisetua. Tämä saattaa olla odotettavissa, jos PCI: hen liittyvä epätäydellinen revaskularisaatio on anatomian funktio (esim.täydellinen okklusions), joka ei välttämättä sovellu perkutaaniseen revaskularisaatioon. Meillä ei ole riittävän yksityiskohtaista kuvausta sepelvaltimon anatomiasta 10.4%: lla revaskularisoiduista potilaista, joilla on 3-alus CAD, jolle tehtiin PCI, jotta tiedämme, mitä vaikutuksia kehittyvillä käytännöillä voi olla pitkän aikavälin tuloksiin.

stentti tai Leikkauskoe12 ilmoitti, että PCI-potilaiden kuolleisuus oli suurempi 1 vuoden ajan kuin ohitusleikkauksen. Koska he pystyivät arvioimaan kuolinsyytä, he saattoivat liittää lisääntyneen PCI-kuolleisuuden odottamattoman suureen määrään syöpäkuolemia. Toisin kuin kyseisessä tutkimuksessa, meillä on tietoa vain kokonaiskuolleisuudesta, emmekä voi kommentoida sitä, onko sydänkohtainen kuolleisuus ohitusleikkauksen jälkeen parempi kuin PCI. On kuitenkin epätodennäköistä, että tällainen sattuma selittäisi havaintojamme yhtä hyvin kuin kaikkien muiden samansuuntaisten tutkimusten tuloksia.

ohitusleikkauksen ja PCI: n valinta on monimutkainen päätös ja vaatii henkilön sepelvaltimon anatomian yksityiskohtien ymmärtämistä, minkä tyyppistä revaskularisaatiota voidaan suorittaa kussakin toimenpiteessä, arvioita leikkauksen lisääntyneestä lyhytaikaisesta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta, jotka ovat potilaskohtaisia ja jotka selittävät samanaikaiset sairaudet ja sairauden vakavuuden, potilaskohtaisia arvioita pitkäaikaisesta eloonjäämisestä ja muita tuloksia, kuten toistuvaa revaskularisaatiota. Nämä tiedot on otettava huomioon siinä yhteydessä, että potilas haluaa mieluummin vaihtaa ohitusleikkauksen ja PCI: n riskit ja hyödyt näiden toimenpiteiden pitkän aikavälin riskeihin ja hyötyihin. Joskus potilaan anatomian tai muiden sairauksien yksityiskohdat tekevät päätöksestä suhteellisen suoraviivaisen. Useammin päätöksenteko on vaikeaa, koska potilaat ja lääkärit yrittävät punnita pieniä eroja lyhyen aikavälin riskeissä ja hyödyissä verrattuna pieniin eroihin pitkän aikavälin riskeissä ja hyödyissä. Vaikka meillä oli pääsy joihinkin näistä tiedoista, joitakin niistä ei ollut saatavilla, emmekä voi kommentoida, mikä todella viimeisteli revaskularisaatiomenettelyn valinnan.

Pohjois-Uudessa-Englannissa 2-asteista sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden eloonjääminen on verrattavissa ohitusleikkaukseen ja PCI: hen, kun taas 3-asteista tautia sairastavien potilaiden eloonjääminen on parempi ohitusleikkauksen jälkeen. Vaikka suurin osa potilaista, joilla on 3-alus CAD tehdään kirurginen revaskularisaatio, huomattava määrä potilaita tehdään PCI. Tietojemme pitäisi auttaa paremmin tiedottamaan potilaille ja lääkäreille heidän toimenpiteidensä valinnasta.

alaviitteet