majdnem 20 éves nyomon követést mutat egy nemzetközi nyilvántartásban azt mutatja, hogy a degeneratív mitrális regurgitációban szenvedő betegek, akik mitrális szelepen (MV) javításon estek át, jobb volt a túlélés, kevesebb újraoperáció és kevesebb szeleppel kapcsolatos szövődmény, mint az eredetileg MV pótlással kezelt betegek.
a tanulmány eredményei, bár nem randomizált, kontrollált vizsgálatból származnak, támogatják mind az amerikai, mind az Európai irányelveket, amelyek az MV repair I. osztályú indikációt adnak. Míg az orvosok és a sebészek nem lepődnek meg az eredményeken, a tanulmány társszerzője, Jean-Louis Vanoverschelde (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brüsszel, Belgium) elmondta a TCTMD-nek, hogy hasznos emlékeztetőként kell szolgálniuk abban az időben, amikor a bizonyítékok és az ajánlások ellenére a degeneratív MV regurgitációban szenvedő betegek “jelentős számát” továbbra is cserére, nem javításra küldik.
“lehet, hogy már nem ez a többség, de az Egyesült Államokban közel 40%, tehát egyértelműen nem ment át az üzenet, hogy jobb javítani, mint cserélni” – mondta, megjegyezve, hogy az MV cseréje Európában is viszonylag magas. “Ez valami, ami még mindig nagyon, nagyon elterjedt, tehát ez azt jelenti , hogy sok sebész nem hiszi ezt, talán azért, mert a bizonyítékok nem elegendőek. Tehát ez az emlékeztető nem haszontalan.”
Vanoverschelde, az első szerző Siham Lazam, MD (cliniques Universitaires Saint-Luc)és kollégái a múlt héten az interneten jelentették be eredményeiket.
arany a MIDA-tól
a mitrális regurgitáció nemzetközi adatbázisa (MIDA) egy multicentrikus nyilvántartás, amely hat európai és amerikai központban vesz részt. A jelenlegi elemzés 1992 súlyos degeneratív mitralis regurgitációban szenvedő betegből állt, akik MV javításon (n = 1709) vagy MV pótláson (n = 213) estek át 1980 és 2005 között. Az orvosilag kezelt betegeket kizárták, csakúgy, mint az ischaemiás MR-ben szenvedő betegeket, jelentős aorta szelep betegség, veleszületett szívbetegség, mitralis stenosis vagy korábbi szelepműtét.
a hajlam egyeztetését követően Lazam et al jelentése szerint az operatív mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt a javításhoz, mint a cseréhez. A 9,2 éves (de 4,4 és 18,1 év közötti) átlagos követés során az MV javító csoportban a túlélés nagyjából kétszerese volt a helyettesítő csoportban tapasztaltnak, mind az általános, mind a hajlandóságnak megfelelő elemzésben.
túlélés: Mitrális szelep javítás vs csere
a mitrális szelep javításának fölénye az összes elemzett alcsoportban megfigyelhető volt.
“ezek az adatok alátámasztják a jelenlegi ajánlásokat, és alátámasztják azt az állítást, hogy ha lehetséges, az MV javításnak a súlyos degeneratív MR előnyben részesített kezelésének kell lennie, és továbbra is a kezelési algoritmusok és a szelepközpontok minőségi mérésének központi feltétele kell maradnia” – zárják le a szerzők.
‘egyáltalán nem sokkoló’
Vanoverschelde úgy véli, hogy vannak olyan beágyazott hivatkozási minták, amelyek reményei szerint megváltozhatnak ezekkel az új adatokkal.
“a kardiológus sokszor csak az általa ismert sebészre utal, és ez nem biztos, hogy a helyes megközelítés” – mondta. “Még ha kell utazni egy csomó mérföld, akkor jobb, hogy egy MV javítás, mint egy MV csere. Tehát, ha nincs olyan sebész, aki képes megjavítani egy szelepet az intézményében, akkor remélhetőleg ez a fajta papír arra készteti a kardiológusokat, hogy gondolkodjanak azon, hogy betegeiket egy másik intézménybe küldjék MV—javításra, nem pedig MV-pótlásra, mert 20 év múlva, a két csoport közötti túlélési különbség-önmagáért beszél.”
a TCTMD tanulmányát kommentálva Francesco Maisano, MD (Zürichi Egyetemi Kórház, Svájc) az eredményeket “egyáltalán nem sokkolónak” nevezte, bár hozzátette azt a figyelmeztetést, hogy a vizsgálatot nem randomizálták, így eredményei potenciális elfogultságnak vannak kitéve.
“de ez egy nagyon nagy, retrospektív tanulmány hajlam megfelelő, amely azt mutatja, minden kétséget kizáróan, hogy a javítás jobb, mint a csere,” maisano egyetértett. “Fennállhat a kiújulás veszélye a javítással, de másrészt az események kockázata, ha idegen test van egy olyan komplex környezetben, mint a mitrális billentyű—ez nem kockázat és nem következmény nélkül”-tette hozzá, különös tekintettel a hosszú távú antikoaguláció szükségességére.
“tehát a degeneratív MR-ben a mitrális javítás jobb, mint a csere, teljesen megáll” – mondta. “Nincs itt semmi új, de ez szilárd bizonyíték.”
bármilyen Elvitel a perkután mitrális beavatkozásokhoz?
egy másik kérdés az, hogy ezek az eredmények a sebészeti területen mondani klinikusok és kutatók semmit javítás versus csere a bimbózó területén perkután mitrális billentyű beavatkozások.
szerint Vanoverschelde, a válasz: “nem sok.”
“véleményem szerint a MitraClip egy szép eljárás” – mondta -, de unalmas, nehéz, soha nem kap tökéletes eredményt. . . . És nincs elég nyomon követésünk ahhoz, hogy tudjuk, hogy a sikeres MitraClip javítás sikeres és biztonságos alternatíva lesz-e.”
összehasonlításképpen, a degeneratív MR Robot műtéti javítása, amely nem igényel sternotomiát egy fiatal, egyébként egészséges betegnél, kiváló hosszú távú eredményeket hozhat, jelentette Vanoverschelde. “Tehát ebben a szakaszban nem hiszem, hogy versenyt kínálna a műtéti javításért. Néhány év múlva, amikor vannak perkután szelepeink, amelyek sokkal hatékonyabbak lehetnek, mint most műtéti úton, ezt újra kell értékelni.”
de ebben a szakaszban, azt mondta, nem lehet extrapolálni azt mondani, hogy a perkután javítás is jobb, mint a nyílt műtéti pótlás, mert ez nem “ugyanaz a fajta javítás.”
Maisano azonban pozitívabb volt a perkután eljárásokkal kapcsolatban, rámutatva, hogy míg 2015 A nagy eszközgyártó felvásárlások éve volt a mitrális szelepcsere térben. Csak ezen a héten az Edwards Lifesciences megszerezte a mitrális szelep javítási technológiáját, jelezve a javítás iránti érdeklődés újjáéledését.
amikor a fejlődő perkután megközelítések mitrális billentyű betegség,” nem kellene újra feltalálni a kereket, ” Maisano mondta, hozzátéve, hogy ellentétben a PCI és CABG, amelyek nagyon különböző megközelítések a kezelés a koszorúér-betegség, perkután szelep eljárások szorosan utánozzák a sebészeti megközelítés. Mint ilyen, előfordulhat, hogy a perkután javítás, nem pedig a pótlás lehet a legjobb út legalább a súlyos mitralis regurgitáció esetén a flail szórólappal.
Maisano azt az elképzelést is vitatta, hogy a perkután javítás ma a műtéti javítás tökéletlen helyettesítője. “A szórólap és az éves javítás kombinációja technikailag megvalósítható” – mondta. “Ezért a transzkatéteres javítás lehetősége van arra, hogy teljes mértékben reprodukálja a sebészeti standardot alacsonyabb kockázattal és kevesebb invazivitással.”