a intervento coronarico Percutaneo (PCI) in alternativa all’intervento di bypass coronarico (CABG) per la rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica multivasale (CAD) è diventato sempre più attraente opzione come la tecnologia è avanzata, il rischio di complicazioni è diminuita, e il tasso di successo è migliorata.1 Lo svantaggio della scelta del PCI è l’aumento della necessità di una successiva rivascolarizzazione, e anche questo problema, con l’avvento degli stent, è diventato meno preoccupante.2,3 Il supporto per PCI in questa popolazione di pazienti ha sempre presupposto che la sopravvivenza a lungo termine sia paragonabile a quella del CABG (ad eccezione dei diabetici4), un’ipotesi supportata da una serie di studi randomizzati.4-15 Tali studi hanno arruolato una popolazione selezionata di pazienti, trattati da medici selezionati e in istituzioni selezionate e, come ci si aspetterebbe in uno studio clinico, i pazienti sono stati regolarmente osservati nel follow-up a intervalli regolari. Pertanto, è ragionevole considerare se i risultati del trattamento piuttosto idealizzato in questi studi possano essere generalizzati alla pratica quotidiana e supportare la premessa fondamentale che in una popolazione di pazienti appropriata, PCI e CABG risultino in una sopravvivenza simile.
Metodi
Il campione utilizzato per questo studio è stato disegnato dal PCI e CABG registri del Nord del New England Malattie Cardiovascolari Gruppo di Studio, un volontario di ricerca consorzio composto di medici, ricercatori e amministratori dell’ospedale presso le istituzioni in Maine, New Hampshire e Vermont, che sono gli unici enti di rivascolarizzazione coronarica nella regione, e 1 Boston di istituzione. L’intento di questo gruppo è quello di promuovere il miglioramento continuo della qualità delle cure dei pazienti con malattie cardiovascolari nel nord del New England attraverso la messa in comune dei dati di processo e di esito e il suo feedback tempestivo ai medici. Come descritto più dettagliatamente nelle pubblicazioni precedenti, 16, 17 dati ospedalieri su tutti i PIC e CABG nella regione sono raccolti prospetticamente e periodicamente convalidati. Questi dati includono demografia del paziente, comorbidità, storia cardiaca passata, anatomia e funzione cardiaca, indicazione procedurale e priorità, dettagli procedurali e risultati.
La coorte di studio è stata selezionata secondo criteri simili a quelli dell’Indagine di Rivascolarizzazione dell’Angioplastica di Bypass (BARI).4 Pazienti inclusi erano <80 con CAD a 2 o 3 vasi (stenosi≥70%), senza stenosi principale sinistra >50% o anamnesi di rivascolarizzazione precedente, che non erano in trattamento entro 24 ore da infarto miocardico (IM) e che non erano sottoposti a una procedura emergente.
I dati di sopravvivenza sono stati ottenuti per collegamento al National Death Index (NDI)18 utilizzando una corrispondenza probabilistica di una combinazione di nome, numero di previdenza sociale, data di nascita, sesso, data dell’ultima vita nota e stato dell’ultima residenza nota. La precisione dell’NDI è compresa tra il 92% e il 99%, a seconda degli identificatori del paziente disponibili.19,20
I confronti di mezzi e proporzioni sono stati eseguiti con tecniche statistiche standard. La sopravvivenza grezza è stata tracciata secondo il metodo Kaplan-Meier non parametrico. La regressione dei rischi proporzionali di Cox21 è stata utilizzata per determinare l’hazard ratio (HR) aggiustato per la sopravvivenza in pazienti CABG vs PCI, con HR <1 che indica una migliore sopravvivenza per la popolazione CABG e viceversa per PCI. Abbiamo adattato per le seguenti caratteristiche del paziente: età, sesso, diabete mellito, malattia vascolare periferica, broncopneumopatia ostruttiva, insufficienza renale che richiede dialisi o insufficienza renale (creatinina >2 mg/dL), cancro, insufficienza cardiaca congestizia, anamnesi di infarto miocardico, frazione di eiezione e, se del caso, presenza di CAD a 3 vasi. Per l’analisi è stato utilizzato il software statistico22.
Tra il 1 gennaio 1994 e il 31 dicembre 2001, siamo stati in grado di identificare 14 493 pazienti che soddisfacevano i criteri dello studio, di cui 10 198 (70,4%) sottoposti a CABG e 4295 (29,6%) sottoposti a PCI. I dati di sopravvivenza della NDI sono stati disponibili fino al 31 dicembre 2001 per questa coorte. Tra questi pazienti, ci sono stati un totale di 52 352 persone-anni di follow-up, con un follow-up medio di 3,61 anni e un totale di 1654 decessi.
Risultati
La tabella 1 mostra le caratteristiche delle popolazioni PCI e CABG. La coorte PCI aveva una percentuale più alta di donne, mentre la coorte CABG era leggermente più anziana e aveva più pazienti >70 anni; più pazienti con diabete, malattia vascolare periferica, diabete, cancro e insufficienza cardiaca congestizia; una prevalenza comparabile di malattia polmonare ostruttiva; e leggermente meno pazienti con insufficienza renale o insufficienza. La popolazione PCI aveva più probabilità di avere una storia di un MI ma meno probabilità di avere CAD a 3 navi, più probabilità di avere una frazione di eiezione <40% e leggermente meno probabilità di richiedere una procedura urgente. Durante il periodo di studio, 64.il 3% dei pazienti con PCI ha ricevuto almeno 1 stent, mentre il 93,4% dei pazienti con CABG aveva un’arteria mammaria interna utilizzata come condotto di bypass. La mortalità ospedaliera aggiustata è stata dello 0,51% per PCI e dell ‘ 1,66% per CABG.
Nel complesso, la sopravvivenza a lungo termine è stata leggermente migliore nel CABG rispetto alla coorte PCI , con una HR aggiustata di 0,86 (intervallo di confidenza del 95%, da 0,77 a 0,97; P<0,01, Figura 1). Tuttavia, quando l’analisi è stata stratificata per numero di vasi malati, la sopravvivenza aggiustata per i pazienti con CAD a 2 vasi (Figura 2a) era paragonabile per le coorti CABG e PCI (HR aggiustato, 0.98; IC al 95%, da 0,85 a 1,13; P=0,77), ma migliore dopo CABG rispetto alla PCI per i pazienti con CAD a 3 vasi (Figura 2b), con un’HR aggiustata significativa di 0,60 (IC al 95%, da 0,48 a 0,74; P<0,01). Non c’era alcun vantaggio di sopravvivenza per CABG in pazienti con CAD a 2 vasi quando c’era una lesione prossimale nell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (HR aggiustata, 0,89; IC al 95%, da 0,60 a 1,31; P=0,546). Il beneficio di sopravvivenza di CABG rispetto a PCI per i pazienti con malattia a 3 vasi è stato osservato nelle donne e negli uomini, nella maggior parte dei gruppi di età, nei diabetici e nei non diabetici e nei pazienti con una frazione di eiezione depressa (<40%) o più normale (≥40%) (Tabella 2).

Figura 1. Sopravvivenza aggiustata dopo CABG e PCI in pazienti con CAD multivasale nel nord del New England dal 1994 al 2001. Le abbreviazioni sono come definite nel testo.

Figura 2. Sopravvivenza aggiustata dopo CABG e PCI in pazienti con CAD multivasale nel nord del New England dal 1994 al 2001: a, pazienti CAD a 2 vasi e b, pazienti CAD a 3 vasi. Le abbreviazioni sono come definite nel testo.
Discussione
Nel nostro ampio, recente (1994-2001), esperienza regionale con rivascolarizzazione coronarica di 14 493 pazienti baresi con CAD multivasale, abbiamo scoperto che la sopravvivenza a lungo termine aggiustata era migliore dopo CABG rispetto a PCI. Questo risultato è stato determinato dalla sopravvivenza superiore dopo CABG in pazienti con CAD a 3 vasi. Quei pazienti con CAD a 2 vasi hanno avuto una sopravvivenza paragonabile indipendentemente da come sono stati rivascolarizzati.
C’è una convinzione generale nella comunità cardiologica che la sopravvivenza dopo la rivascolarizzazione coronarica sia simile per PCI e CABG,23 e almeno a breve termine, questo è il caso. In una meta-analisi di 9 studi randomizzati, Hoffman et al24 hanno riportato un miglioramento insignificante della sopravvivenza a 3 anni dell ‘ 1,3% (P=0,19) per CABG rispetto a PCI. Tuttavia, quando questa stessa meta-analisi ha esaminato i dati dei 4 studi che riportavano sulla sopravvivenza a più lungo termine,9,10,25,26, ha mostrato un piccolo ma significativo beneficio assoluto di sopravvivenza associato a CABG del 2,3% a 5 anni e del 3,4% a 8 anni. Due di questi studi, l’Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 e BARI,27 hanno stratificato la loro analisi, come abbiamo fatto, per numero di vasi malati. In EAST, i pazienti con CAD a 3 vasi hanno mostrato una tendenza non significativa verso una migliore sopravvivenza con la chirurgia rispetto alla PCI a 8 anni (81,6% vs 75,5%; P=0.35) ma non c’era alcun vantaggio di sopravvivenza alla chirurgia nei pazienti con CAD a 2 vasi. A BARI, c’è stata una forte tendenza a migliorare la sopravvivenza per i pazienti CABG rispetto a PCI con CAD a 3 vasi a 7 anni (84% vs 79%; P=0,06), ma nessuna differenza nella sopravvivenza per i pazienti con CAD a 2 vasi.
Ci sono stati altri studi di registro che confrontano la sopravvivenza a lungo termine dopo CABG e PCI. BARI26 ha mantenuto un registro di pazienti che erano eleggibili allo studio ma non randomizzati e ha riportato una sopravvivenza aggiustata comparabile a 7 anni. Un registro di rivascolarizzazione a livello provinciale in Alberta,Canada, 28 che includeva dati da 1995 a 1998 ha suggerito che non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza a 5 anni tra CABG e PCI, sebbene ci fosse una tendenza verso una migliore sopravvivenza CABG in pazienti con CAD a 3 vasi e una lesione discendente anteriore sinistra prossimale (HR aggiustata, 0.77; P=0.084).
Due istituzioni hanno confrontato la sopravvivenza a lungo termine dopo rivascolarizzazione in CABG e PCI. Utilizzando i dati della Duke Cardiovascular Disease Databank dal 1984 al 1990, Mark et al29 hanno riportato una migliore sopravvivenza a 5 anni aggiustata dopo CABG rispetto alla PCI per tutti i pazienti con malattia a 3 vasi e quei pazienti con malattia a 2 vasi con una lesione significativa nell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra prossimale (riduzione della mortalità dal 25% al 60%, a seconda della gravità della malattia). L’analisi di una serie di 6033 pazienti consecutivi con CAD multivasale rivascolarizzato presso la Cleveland Clinic tra il 1995 e il 199930 ha mostrato una sopravvivenza significativamente migliore dopo CABG con un follow-up mediano di 5.2 anni, con una HR aggiustata di 0,48 (IC al 95%, da 0,38 a 0,59; P< 0,001).
Gli studi randomizzati che riportano risultati a lungo termine precedono la disponibilità di stent e nessuno degli studi più recenti che confrontano PCI più stent contro CABG12, 31 ha pubblicato risultati per la sopravvivenza oltre 3 anni. Sebbene l’uso medio di stent nel nostro set di dati fosse del 64,3%, era basso nel 1994-1995 (2,0% e 10,3%, rispettivamente). Quando abbiamo limitato la nostra analisi a 1996 a 2001, quando l’uso medio dello stent è aumentato a 80.8% (gamma, 52.9% a 94.9%), i nostri risultati non sono cambiati e la sopravvivenza dopo CABG è rimasta superiore a PCI (HR aggiustato, 0,76; 95% CI, da 0,65 a 0,88; P<0,001). Ci sono stati altri importanti cambiamenti temporali nella gestione dei pazienti con PCI che sono stati associati a risultati migliori, incluso l’uso crescente di bloccanti dei recettori della glicoproteina IIb/IIIa e tienopirideni. Limitare la nostra analisi ai dati più recenti che consentono ancora un follow-up di 5 anni, dal 1996 al 2001, non ha modificato i nostri risultati (HR aggiustato, 0,74; IC al 95%, da 0,62 a 0,89; P=0.001)
Perché la sopravvivenza CABG potrebbe essere migliore della sopravvivenza dopo PCI per i pazienti con CAD a 3 vasi? Una possibilità riguarda la completezza della rivascolarizzazione. La letteratura chirurgica riporta costantemente un’associazione tra completezza della rivascolarizzazione e sopravvivenza.32 Sorprendentemente, la letteratura PCI tende a riportare una sopravvivenza a lungo termine comparabile indipendentemente dalla completezza iniziale della rivascolarizzazione, ma un più alto tasso di crossover al CABG successivo durante il follow-up in quelli non completamente rivascolarizzati.33,34 Crossover appropriato a CABG può spiegare perché la rivascolarizzazione incompleta con PCI non compromette la sopravvivenza. La nostra raccolta di dati del registro non ha incluso una valutazione sistematica del miocardio a rischio o completezza della rivascolarizzazione. Quello che possiamo segnalare è che il 94,6% dei pazienti con CAD a 3 vasi sottoposti a CABG aveva almeno 3 anastamosi distali costruite, mentre solo 7.il 4% della popolazione PCI a 3 vasi ha avuto un intervento di successo su tutti e 3 i vasi (definito come ≥1 lesione in ciascun vaso epicardico maggiore dilatata con successo, nessun evento clinico avverso e non uguale alla rivascolarizzazione completa). Ciò suggerisce che la strategia PCI è 1 di angioplastica lesione colpevole, mentre rivascolarizzazione chirurgica è più completa. Se i pazienti PCI nel nord del New England non stanno attraversando in modo appropriato CABG durante il follow-up (dati che non abbiamo ancora), questo potrebbe spiegare la loro sopravvivenza più povera.
Il nostro studio ha diverse limitazioni. Questo non era uno studio randomizzato e la scelta del trattamento era probabilmente influenzata dalle caratteristiche del paziente, dalle preferenze del paziente e dalle preferenze del fornitore. Sebbene abbiamo controllato le differenze nelle caratteristiche importanti del paziente e della malattia relative alla sopravvivenza, le differenze non misurate nel mix di casi potrebbero aver distorto i nostri risultati. Tuttavia, se tali dati fossero casualmente mancati, i nostri risultati sarebbero prevenuti verso l’ipotesi nulla, e il nostro risultato sarebbe una sottostima della vera grandezza dell’effetto. Inoltre, è importante tenere presente che gran parte dei dati pubblicati sui risultati a lungo termine, compresi quelli provenienti da studi randomizzati, sono coerenti con i nostri risultati.
La sopravvivenza dopo rivascolarizzazione è multifattoriale e riguarda più della salute fisica e della scelta della procedura dei pazienti. Fattori come la salute mentale, lo stato socioeconomico, il sistema di supporto e le cure di follow-up influenzano la sopravvivenza a lungo termine, e questa è un’informazione che non abbiamo. Come accennato in precedenza, di particolare interesse sarebbero i dettagli della cura di follow-up, perché altri studi hanno suggerito che la ragione 1 la completezza della rivascolarizzazione per PCI non è correlata alla sopravvivenza a lungo termine è il crossover a CABG. L’influenza della cura di follow-up sulla sopravvivenza è anche importante perché i dettagli di tale cura possono potenzialmente essere modificati.
La pratica del PCI si è evoluta nell’ultimo decennio, con l’uso sempre crescente di stent coronarici e altre tecnologie e nuove intuizioni sul ruolo della terapia medica aggiuntiva. Nel nord del New England, queste pratiche mutevoli hanno migliorato i risultati ospedalieri.1 Resta da vedere se le nuove tecnologie e tecniche miglioreranno la sopravvivenza a lungo termine dopo PCI. Nella nostra coorte, limitando l’analisi al 1996 al 2001, quando >l ‘ 80% dei pazienti ha ricevuto almeno 1 stent, non ha eliminato il vantaggio di sopravvivenza associato alla rivascolarizzazione chirurgica. Ciò potrebbe essere previsto se la rivascolarizzazione incompleta associata a PCI è una funzione di anatomia (ad esempio, occlusioni totali) che potrebbe non essere suscettibile di rivascolarizzazione percutanea. Non abbiamo una descrizione sufficientemente dettagliata dell’anatomia coronarica del 10,4% dei pazienti rivascolarizzati con CAD a 3 vasi sottoposti a PCI per sapere quale impatto potrebbero avere le pratiche in evoluzione sui risultati a lungo termine.
Lo stent o la prova Chirurgica12 hanno riportato una mortalità a 1 anno più alta per PCI rispetto a CABG. Poiché erano in grado di valutare la causa della morte, potevano attribuire l’aumento della mortalità PCI a un numero inaspettatamente elevato di decessi per cancro. A differenza di quello studio, abbiamo informazioni solo sulla mortalità totale e non possiamo commentare se la mortalità cardiaca specifica è migliore dopo CABG rispetto a PCI. Tuttavia, è improbabile che un evento così casuale spieghi i nostri risultati così come quelli di tutti gli altri studi con risultati simili.
La scelta di CABG contro PCI è una decisione complicata e richiede la comprensione dei dettagli dell’anatomia coronarica di una persona, che tipo di rivascolarizzazione può essere compiuta con ogni procedura, stime dell’aumento della morbilità e della mortalità a breve termine della chirurgia che sono specifiche del paziente e rappresentano comorbidità e gravità della malattia, stime specifiche del paziente di sopravvivenza a lungo termine e altri risultati come la rivascolarizzazione ripetuta. Queste informazioni devono quindi essere considerate nel contesto della preferenza di un paziente per la negoziazione dei rischi e dei benefici iniziali di CABG rispetto a PCI rispetto ai rischi e ai benefici a lungo termine di queste procedure. A volte i dettagli dell’anatomia di un paziente o di altre condizioni mediche rendono la decisione relativamente semplice. Più spesso, il processo decisionale è difficile, perché pazienti e medici cercano di soppesare piccole differenze nei rischi e nei benefici a breve termine contro piccole differenze nei rischi e nei benefici a lungo termine. Sebbene avessimo accesso ad alcune di queste informazioni, alcune di esse non erano disponibili e non possiamo commentare ciò che ha effettivamente finalizzato la scelta della procedura di rivascolarizzazione.
Nel nord del New England, la sopravvivenza per i pazienti con CAD a 2 vasi è paragonabile per CABG e PCI, mentre la sopravvivenza per i pazienti con malattia a 3 vasi è migliore dopo CABG. Sebbene la maggior parte dei pazienti con CAD a 3 vasi sia sottoposta a rivascolarizzazione chirurgica, un numero sostanziale di pazienti è sottoposto a PCI. I nostri dati dovrebbero aiutare a informare meglio pazienti e medici nella scelta della procedura.
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