Costo-efficace medicina vs. medico-complesso industriale

Moneyball medicina

Nell’affascinante libro di saggistica Moneyball (e il film prodotto che ne derivano) è narrata la storia di un major league baseball direttore generale la cui squadra (la Oakland Athletics) non hanno il reddito per competere con le altre squadre di major league in affitto costosi superstar giocatori, la cui celebrità e superiori capacità, sono stati pensati per essere necessario per una vincita di una squadra di baseball.

Per combattere questo modello di business, ha analizzato la capacità dei giocatori meno noti (e meno costosi) di ottenere corse di base e punteggio, che è l’obiettivo nel vincere partite di baseball. Ha scoperto che una squadra di giocatori ordinari accuratamente selezionati che avevano la capacità di fornire colpi e corse (e vittorie) per la squadra potrebbe essere organizzata per una piccola frazione del costo di assumere giocatori superstar. Concentrandosi sulla selezione dei giocatori più convenienti nel raggiungimento delle vittorie, la sua squadra ha battuto le squadre che hanno pagato molte volte di più per i giocatori. La sua strategia sta funzionando anche quest’anno!

La medicina occidentale soffre sempre più di una malattia analoga di un modello di business di assistenza sanitaria eccessivamente costoso (1) il cui obiettivo è massimizzare il profitto abusando di procedure e test diagnostici costosi e costringendo i pazienti a prendere farmaci costosi e non necessari per il resto della loro vita. Con questa strategia i perdenti sono i pazienti e i sistemi sanitari. Nella maggior parte dei casi i medici possono scegliere una medicina molto meno costoso che è efficace come la medicina di marca altamente promosso che costa molto di più. Credo che l’assistenza sanitaria sarebbe avvantaggiata cambiando il suo modello di business in medicina economica con l’obiettivo di massimizzare i risultati favorevoli del paziente al minor costo. Molti gruppi accademici statunitensi concordano con il valore della medicina economica (2).

Sguazzando in spese inutili, la medicina occidentale abbraccia nuovi approcci diagnostici e terapeutici ad alto prezzo, indipendentemente dal fatto che avvantaggino o meno il paziente e la salute pubblica. Gli articoli pubblicati sulle nuove terapie raramente menzionano anche i costi, come se fossero irrilevanti per l’assistenza sanitaria. In realtà, il costo elevato, anche di una buona terapia, limita notevolmente la sua disponibilità e aumenta notevolmente il danno arrecato ai pazienti che sono costretti a fallire se stessi nel cercare le cure costose o di andare senza alcuna cura. Il problema è diventato così pervasivo che gli esperti hanno sostenuto che l’alto costo dei farmaci sia elencato come effetto collaterale del loro uso (3).

Come ha avvertito il presidente degli Stati Uniti Eisenhower nel 1961, la gente del mondo deve affrontare un serio pericolo dal potere globale di quello che ha chiamato il “complesso militare-industriale”, che è l’influenza delle potenti multinazionali che sono guidate solo dalla ricerca del profitto e del potere. Il pericolo persiste oggi, ed è rappresentato globalmente nell’arena medica da ciò che il Dr. Arnold Relman, l’ex direttore del New England Journal of Medicine, definito il “complesso medico-industriale” delle aziende mediche. Queste aziende mediche si concentrano sul profitto e sul potere senza riguardo per i risultati del paziente e della salute pubblica (4,5). Lo scopo di questo articolo è quello di discutere se la medicina che si concentra sulla gestione economica fornirebbe risultati migliori per i pazienti rispetto all’attuale costoso sovratrattamento medico che è costretto su molti sistemi sanitari nazionali dal complesso medico-industriale.

Piani aziendali Pharma

Le aziende farmaceutiche sono state una delle industrie globali più redditizie per molti decenni. Il loro business plan dipende dalla commercializzazione di nuovi farmaci “blockbuster” e massimizzando i loro profitti da questi farmaci per guidare la loro redditività. Vendono questi farmaci “di marca” proprietari a enormi ricariche durante il periodo della loro protezione brevettuale. Ad esempio, per i nuovi anti-coagulanti come Xarelto, una dose giornaliera negli Stati Uniti (assumendo due volte al giorno) può costare USD 20 USD, mentre la compressa generica warfarin 5 mg costa circa $0,10.

In molti casi Pharma si rivolge a pazienti con malattie croniche non curabili e i loro farmaci sono progettati per ridurre o ritardare gli effetti gravi delle malattie o spesso solo per ridurre i sintomi delle malattie. Nel caso della BPCO, i farmaci spesso costringono i pazienti a soffrire di una vita malsana per un tempo più lungo. L’obiettivo delle aziende è quello di far sì che i pazienti prendano i loro costosi farmaci per tutta la vita con malattie come ipertensione, diabete, lipidi elevati, BPCO e asma. Il problema con questo business plan è che i nuovi farmaci che in realtà beneficiano risultati clinicamente rilevanti del paziente più di terapie a basso costo stabiliti sono rari. Per forza di ampio utilizzo del “me too” farmaci e altri farmaci di dubbia efficacia, le aziende sono costrette a falsificare i dati dei trial clinici, nascondere gravi effetti collaterali dei farmaci, il mancato rilascio del paziente a livello di dati di trial clinici, corrompere i medici a prescrivere i farmaci, pagare per avere informazioni false e fuorvianti pubblicato in comunicazioni mediche, pagare per evitare più economici farmaci generici da essere disponibile, di mercato la droga pesantemente durante i loro primi rilascio di massimizzare il profitto prima di effetti collaterali e altri problemi sono scoperto a seguito di più in uso, e fornire i profitti ai politici passare una legislazione che aumenterà i profitti aziendali senza beneficiare i pazienti (4-7). Mentre alcune categorie di nuovi farmaci, come i farmaci anti-neoplastici, spesso possono fornire risultati salvavita (ad un grande costo), i trattamenti nella maggior parte delle altre aree cliniche non hanno avuto così successo.

In una recente intervista dell’ex Vice Presidente degli Stati Uniti Al Gore dal Dr. Eric Topol su Medscape, il vicepresidente ha descritto come la stragrande maggioranza dei senatori e dei rappresentanti degli Stati Uniti dipenda dal denaro che ricevono dagli interessi aziendali. Questi politici trascorrono metà del loro tempo a incontrarsi con i lobbisti, e quando ricevono i loro profitti dalle corporazioni si impegnano a votare per leggi che avvantaggiano i loro donatori e danneggiano i loro elettori. Ecco come appare oggi la democrazia americana (8).

Costo-efficace contro la terapia costo-inefficace BPCO

La cura economica potrebbe essere implementata nei trattamenti medici per la BPCO. Un esempio negli Stati Uniti è la disponibilità di inalatori generici di formoterolo, che forniscono una dose terapeutica a circa $0.37 ciascuno, mentre gli inalatori di marca indacaterol di nuova introduzione forniscono una dose terapeutica a circa each 7.00 ciascuno (9). Eppure non ci sono prove convincenti che il farmaco di marca fornisce una migliore sopravvivenza o una migliore riduzione esacerbazione o la qualità della vita rispetto al farmaco generico, e l’uso del farmaco meno costoso potrebbe salvare i pazienti con BPCO e il sistema sanitario milioni di dollari ogni anno. Tuttavia, poiché le aziende promuovono pesantemente i loro nuovi farmaci come grandi progressi e i medici sono insensibili ai costi dei loro pazienti, vengono utilizzati in preferenza ai farmaci generici dai medici statunitensi.

Negli Stati Uniti, il criterio della FDA per l’approvazione di un nuovo farmaco non è migliorato il beneficio per il paziente, ma la non inferiorità rispetto ad altri farmaci disponibili. Le autorità di regolamentazione di molti altri paesi hanno approcci più efficaci in termini di costi per le approvazioni dei farmaci insistendo sui limiti di costo e migliorando i benefici per i pazienti rispetto ai farmaci esistenti per l’approvazione di un nuovo farmaco da somministrare. Questo è un esercizio corretto dell’uso del rapporto costo-efficacia nella scelta della terapia medica, ma poiché riduce i profitti aziendali è raramente fatto negli Stati Uniti e in altri paesi in cui il complesso medico-industriale controlla la pratica medica e corrompe il sistema politico per il proprio profitto ea scapito dei pazienti.

Un altro esempio di economicità nella gestione della BPCO è l’uso di prodotti come acetilcisteina e farmaci orali teofillina a lunga durata d’azione. La N-acetilcisteina è difficile da ottenere negli Stati Uniti, probabilmente perché è così economica che le aziende farmaceutiche non vogliono sprecare il loro tempo a fabbricarla e venderla, e non vogliono che competano con i loro costosi farmaci di marca che non sono più efficaci. Di conseguenza, pochi medici prescrivono la N-acetilcisteina per la BPCO perché non è commercializzata a loro, ma gli studi hanno stabilito che riduce le esacerbazioni della BPCO per una dose giornaliera di $0,12 mentre altre terapie che si dice ritardino le esacerbazioni successive, come roflumilast, costano circa 8 8,00 per una dose. In Asia, tuttavia, la N-acetilcisteina viene regolarmente utilizzata e ciò rappresenta una gestione economica della BPCO.

Allo stesso modo, i preparati di teofillina orali a lunga durata d’azione poco costosi sono raramente utilizzati per la BPCO negli Stati Uniti, anche se sono efficaci e molto meno costosi di altri bronco-dilatatori. Sebbene le metilxantine possano avere gravi effetti collaterali a livelli ematici elevati, l’uso di prodotti teofillina a lunga durata d’azione in dosaggi clinicamente rilevanti ha dimostrato di essere sicuro ed efficace (10). Tuttavia, il profitto economico, non di prodotti di marca come long-acting teofillina è minuscola rispetto al profitto dalla matrice di nuovo di marca a lunga durata d’azione beta-agonisti (Laba) e long-acting anti-muscarinici agenti (Lama), il cui utilizzo è stato fortemente promosso da Pharma e approvato dalle linee guida di pratica clinica sviluppato da medici che hanno ricevuto grandi pagamenti da molte aziende che commercializzano e vendono questi agenti. Pochi, se del caso, di questi esperti linea guida ricevono pagamenti da generici di lunga durata d’azione teofillina marketing. Nuove prospettive sui benefici dell’uso della teofillina nella BPCO e nuovi studi clinici con teofillina a lunga durata d’azione sono stati intrapresi e possono fornire prove ancora più forti per il suo uso conveniente (11).

Il governo degli Stati Uniti promuove cure inefficaci

La prevenzione della BPCO e la diagnosi precoce della BPCO offrono la migliore speranza di una gestione economica dello sviluppo e del trattamento precoce della BPCO. Tuttavia, poiché questi approcci sono contrari al piano aziendale ad alto profitto del complesso medico-industriale, vengono raramente implementati. Negli Stati Uniti, le aziende del tabacco pagano grandi tasse ai governi statali per consentire loro di promuovere lo sviluppo della BPCO tra le loro popolazioni commercializzando e vendendo i loro prodotti del tabacco. Nel fornire questo permesso mortale per le compagnie del tabacco, gli stati Uniti hanno promesso di utilizzare le grandi tasse che hanno ricevuto per la prevenzione dell’uso del tabacco e programmi per smettere di fumare per proteggere i loro cittadini; tuttavia, quasi nessuno di questi finanziamenti per la medicina preventiva promessi si è mai verificato. Invece, i politici statunitensi indirizzano i soldi a progetti che avvantaggiano loro e i loro donatori. Questo è un perfetto esempio di inefficacia dei costi nella gestione della BPCO (12).

Negli Stati Uniti, le multinazionali pagano le aziende farmaceutiche generiche per impedire loro di produrre versioni economiche dei loro farmaci che si staccano dalla protezione dei brevetti. Mantenendo il loro monopolio sui farmaci possono costringere i pazienti a continuare a pagare prezzi artificialmente alti. La Corte Suprema degli Stati Uniti, nel considerare la legalità di questa politica anti-paziente, ha stabilito che in molte circostanze è legale per le società pagare per mantenere i loro monopoli (13). Questa sentenza è un altro esempio di inefficacia dei costi istituzionalizzata per le cure mediche. Ci sono molti esempi di collusione da parte delle aziende farmaceutiche per aumentare i profitti e intraprendere azioni che danneggiano e portano alla morte dei pazienti, in particolare negli Stati Uniti (14).

Misure per opporsi al complesso medico-industriale

È evidente che le politiche del complesso medico-industriale globale non sono solo inefficaci in termini di costi nella gestione della BPCO (e di altre malattie), ma danneggiano i pazienti. Le loro sono le politiche economiche che uccidono, come ha spiegato Papa Francesco (15). Coloro che desiderano migliorare la salute pubblica globale e aiutare i pazienti con BPCO devono cercare altrove per trovare approcci economicamente efficaci per la BPCO da implementare. Dobbiamo opporci alle politiche del complesso medico-industriale mondiale e alla sua corruzione di medici, governi e sistemi sanitari che portano alla sofferenza e alla morte dei pazienti.

I paesi in via di sviluppo dovrebbero allontanarsi dai sistemi sanitari come gli Stati Uniti che danneggiano i pazienti. Per aiutare i pazienti che dovrebbero fare come è attualmente in corso in Cina, agendo per promuovere farmaci generici a basso costo. Per la BPCO è difficile pensare a una circostanza in cui i nuovi farmaci costosi forniscono alcun vantaggio medico sostanziale rispetto ai farmaci più vecchi e meno costosi, ma i farmaci generici salvano il paziente e il sistema sanitario una quantità enorme. In alcuni paesi in via di sviluppo, ospedali e medici traggono profitti eccessivi dalla vendita di farmaci. Questo non è un approccio corretto. Per i medici, il problema è che i loro stipendi sono molto meno di quanto dovrebbero essere, e le spese mediche dovrebbero aumentare. Per gli ospedali, dovrebbero pagare di più per i preziosi servizi che forniscono; non dovrebbero incoraggiare la vendita di farmaci costosi che sono un cattivo acquisto per i pazienti.

Riconoscimenti

Informativa: L’autore non dichiara alcun conflitto di interessi.

1. Brownlee S. Overtreated: Perché troppa medicina ci rende più malati e più poveri. Bloomsbury USA, 2007.
2. Smith CD, Alliance for Academic Internal Medicine-American College of Physicians High Value, Cost-Conscious Care Curriculum Development Committee. Insegnare ai residenti un’assistenza di alto valore e attenta ai costi: l’Alleanza per la medicina interna accademica-American College of Physicians Curriculum. Ann Med Stagista 2012;157:284-6.
3. Ubel PA. Abe rnethy AP, Zafar SY. Piena divulgazione costs costi di tasca propria come effetti collaterali. N Engl J Med 2013;369: 1484-6.
4. Grouse L, Nonikov D. La battaglia globale per migliorare i risultati di salute dei pazienti: consapevolezza, attività e progresso della BPCO. J Thorac Dis 2014; 6: 161-8.
5. Gallo cedrone L. Salute o ricchezza? J Thorac Dis 2012; 4: 548-50.
6. Zhang W, Grouse L. Medico tangenti negli Stati Uniti e in Cina. J Thorac Dis 2013;5: 711-5.
7. Dati Diovan è stato fabbricato dice ministro della salute giapponese e funzionari universitari, Forbes Magazine 2013. Disponibile online: http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/07/12/diovan-data-was-fabricated-say-japanese-health-minister-and-university-officials/
8. Johnson H, Broder S. Il sistema. Little, Brown and Company Publishers, 1997.
9. Quotazioni sui prezzi dei farmaci ottenuti da Walmart Pharmacy, Costco Pricing, GoodRx, Cipla Medindia e altri siti standard di database dei costi delle farmacie statunitensi disponibili su Internet.
10. Ohta K, Fukuchi Y, Grouse L, et al. Uno studio clinico prospettico sulla sicurezza della teofillina in 3.810 anziani con asma o BPCO. Respir Med 2004;98: 1016-24.
11. Barnes PJ. Broncopneumopatia cronica ostruttiva: importanti progressi. Lancet Respir Med 2013;1:e7-8.
12. National Public Radio website, 15 anni dopo, dove sono finiti tutti i soldi delle sigarette? Disponibile online: http://www.npr.org/2013/10/13/233449505/15-years-later-where-did-all-the-cigarette-money-go
13. Corte suprema divisa su pharma pagare per le offerte di ritardo. Medpage Oggi, 17 giugno 2013. Disponibile online: http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/HealthPolicy/39891
14. Angell M. eds. La verità sulle aziende farmaceutiche. New York: Journal of Public Policy & Marketing, 2005: 307-10.
15. O’Leary N. Papa Francesco attacca la tirannia del capitalismo sfrenato, l’idolatria del denaro, NBCNews.com, servizio di notizie Reuters. Disponibile online: http://www.nbcnews.com/news/world/pope-francis-attacks-tyranny-unfettered-capitalism-idolatry-money-v21623507