CABGまたはPCI後の多血管冠動脈疾患患者の長期生存率の比較

多血管冠動脈疾患（CAD）患者の血管再建のための冠動脈バイパス移植手術（CABG）の代替としての経皮的冠動脈介入（PCI）は、技術の進歩、合併症のリスクの低下、成功率の向上に伴い、ますます魅力的な選択肢となっている。1PCIを選択することの欠点は、その後の血管再建のための症状主導の必要性の増加であり、ステントの出現とともにこの問題さえも懸念されていない。2,3この患者集団におけるPCIのサポートは、長期生存がCABGのそれに匹敵することを常に前提としている（糖尿病患者を除く4）、一連の無作為化試験によっ4-15これらの試験は、選択された患者集団を登録し、選択された医師によって治療され、選択された施設で、臨床試験で予想されるように、患者は定期的に したがって、これらの試験におけるむしろ理想化された治療の結果が日常の実践に一般化され、適切な患者集団において、PCIおよびCABGが同様の生存

メソッド

この研究に使用された患者コホートは、北部ニューイングランド心血管疾患研究グループのPCIおよびCABGレジストリから引き出されました。 このグループの目的は、プロセスとアウトカムのデータと臨床医へのタイムリーなフィードバックのプールを通じて、ニューイングランド北部の心血管疾患患者のケアの質の継続的な改善を促進することです。 以前の出版物でより完全に記載されているように、地域内のすべてのＰｃｉおよびＣａｂｇに関する病院ベースのデータは、前向きに収集され、定期的に検証される。 これらのデータは忍耐強い人口統計学、comorbidities、過去の心臓歴史、心臓解剖学および機能、手続き上の徴候および優先順位、手続き上の細部および結果を含んでい

この研究コホートは、バイパス血管形成術血管再生調査（BARI）の基準と同様の基準に従って選択された。含まれている4人の患者は、心筋梗塞（MI）の24時間以内に治療されておらず、緊急処置を受けていなかった、左主狭窄>50％または以前の血管再建の病歴を有

生存データは、名前、社会保障番号、生年月日、性別、最後に知られている生きている日付、および最後に知られている居住地の状態のいくつかの組み合わせの確率的一致を使用して、国家死亡指数（NDI）18とリンクすることによって得られた。 NDIの精度は、利用可能な患者識別子に応じて、92％から99％の間にあります。19,20

平均と比率の比較を標準的な統計的手法で行った。 粗生存をノンパラメトリックＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ法に従ってプロットした。 Cox比例ハザード回帰21を使用して、CABG対PCI患者の生存に対する調整されたハザード比（HR）を決定し、HR<1は、CABG集団の生存が良好であり、PCIの生存が良好であ 年齢、性別、糖尿病、末梢血管疾患、閉塞性肺疾患、透析または腎不全を必要とする腎不全（クレアチニン>2mg/dL）、癌、うっ血性心不全、MIの病歴、駆出画分、および適切な場合には3血管CADの存在を調整した。 STATA統計ソフトウェア22は、分析のために使用されました。

January1,1994,and December31,2001の間に、研究基準を満たす14 493人の患者を特定することができ、そのうち10 198人（70.4％）がCABGを受け、4295人（29.6％）がPCIを受けた。 NDIからの生存データは、このコホートのために、2001年12月31日まで利用可能であった。 これらの患者の中で、合計52 352人のフォローアップがあり、平均フォローアップは3.61年、合計1654人の死亡があった。

結果

表1は、PCIおよびCABG集団の特性を示しています。 PCIコホートは女性の割合が高かったが、CABGコホートはわずかに高齢で、より多くの患者>70歳;糖尿病、末梢血管疾患、糖尿病、癌、うっ血性心不全の患者が多く、閉塞性肺疾患の有病率が同等であり、腎不全または不全の患者がわずかに少なかった。 PCI集団は、MIの既往がある可能性が高かったが、3血管CADを有する可能性は低く、駆出率<40％を有する可能性が高く、緊急の処置を必要とする可能性は少 研究期間中、64。PCI患者の3％は少なくとも1つのステントを受けたが、CABG患者の93.4％はバイパス導管として使用される内部乳房動脈を有していた。 調整された病院内死亡率は、PCIでは0.51％、CABGでは1.66％であった。

全体として、CABGでは、PCIコホートよりも長期生存率がわずかに良好であり、調整されたHRは0.86であった（95％信頼区間、0.77〜0.97;P<0.01、図1）。 しかし、分析を罹患血管の数によって層別化した場合、2-血管CADを有する患者の調整生存率（図2a）は、CABGおよびPCIコホート（調整HR、0）で同等であった。3血管CAD患者ではPCIよりもCABG後の方が良好であり（図2b）、有意な調整HRは0.60であった（95％CI、0.48〜0.74、P<0.01）。 左前下行冠動脈に近位病変があった場合、2血管CAD患者ではCABGに対する生存上の利点はなかった（調整HR、0.89、95％CI、0.60～1.31、P=0.546）。 3血管疾患患者のPCIに対するCABGの生存利益は、女性および男性、ほとんどの年齢層、糖尿病患者および非糖尿病患者、およびうつ病（<40％）またはより正常（≧40％）駆出率の患者において観察された（表2）。

ディスカッション

私たちの大規模な、最近の（1994-2001）、多血管CADを持つ14 493バーリ様患者の冠血管再生と地域の経験では、我々は調整された長期生存がPCIよりもCABG この結果は、3血管CADを有する患者におけるCABG後の優れた生存によって駆動された。 2血管CADを有する患者は、どのように血管再建されたかにかかわらず、同等の生存率を有していた。

冠動脈血管再建後の生存はPCIとCABGで類似しているという心臓学コミュニティには一般的な信念があり、少なくとも短期的にはそうである23。 9件のランダム化試験のメタアナリシスにおいて、Hoffman et al24は、CABG対PCIについて、3年生存率1.3％（P=0.19）の有意な改善を報告した。 しかし、この同じメタアナリシスが長期生存に関する4つの研究からのデータを調べたとき、9、10、25、26は、5年で2.3％、8年で3.4％のCABGに関連する小さくても有意な絶対的な生存利益を示した。 これらの試験のうちの2つ、エモリー血管形成術対手術試験（EAST）25およびBARI、27は、我々が行ったように、罹患した血管の数によってそれらの分析を層別化した。 東では、3血管CADを有する患者は、8年（81.6％対75.5％;P=0）でPCIと比較して手術による生存率の改善に向かって有意ではない傾向を示した。35)しかし、2血管CADを有する患者における手術に対する生存上の利点はなかった。 BARIでは、3血管CADを有するPCI患者に対して7年（84％対79％;P=0.06）でcabgの生存率の改善に向けた強い傾向があったが、2血管CADを有する患者の生存に差はなかった。

CABGとPCI後の長期生存を比較した他のレジストリ研究がありました。 BARI26は、研究対象であったが、無作為化されていない患者のレジストリを維持し、7年で同等の調整生存率を報告した。 アルバータ州、カナダ、28の州全体の血管再生レジストリは、1995年から1998年までのデータを含むCABGとPCIの間の5年生存率に差がなかったことを示唆したが、3血管CADと近位左前下行病変（調整HR、0.77;P=0.084）を有する患者においてより良いCABG生存率に向かう傾向があった。

二つの機関は、CABGとPCIにおける血管再建後の長期生存を比較しています。 1984年から1990年のDuke Cardiovascular Disease Databankのデータを使用して、Markら29は、3血管疾患を有するすべての患者および近位左前下行冠動脈に有意な病変を有する2血管疾患患者において、CABG後5年生存率をPCIよりも良好に調整したことを報告した（疾患の重症度に応じて25％から60％の死亡率の減少）。 一連の6033の連続した患者multivessel CAD revascularizedクリーブランドクリニックで1995年と199930年の間の分析は5の中央値のフォローアップでCABGの後でかなりよりよい存続を示した。調整されたHRは0.48（95％CI、0.38～0.59;P<0.001）であった。

長期アウトカムに関する無作為化研究はステントの利用可能性よりも前であり、PCIプラスステント留置とCABG12,31を比較した最近の試験のいずれも、3年を超えた生存の結果を発表していない。 私たちのデータセットでの平均ステント使用は64.3％であったが、それは1994年から1995年に低かった（それぞれ2.0％と10.3％）。 分析を1996年から2001年に限定したとき、平均ステント使用が80.8％に増加した（範囲、52.9％から94。結果は変化せず、CABG後の生存率はPCIよりも優れたままであった（調整HR、0.76、95％CI、0.65〜0.88、P<0.001）。 糖蛋白質IIb/IIIaの受容器のブロッカーおよびチエノピリデンの増加する使用を含む改善された結果と、関連付けられたPCIの患者の管理に他の重要な時 1996年から2001年の5年間のフォローアップを可能にする最新のデータに分析を制限しても、調査結果は変化しなかった（調整されたHR、0.74;95％CI、0.62〜0.89;P=0。001)

3血管CAD患者のCABG生存率がPCI後の生存率よりも優れているのはなぜですか？ 一つの可能性は、血管再生の完全性に関連している。 外科文献は一貫してrevascularizationの完全性と存続間の連合を報告します。32驚くべきことに、PCI文献は、血管再建の初期完全性にかかわらず、同等の長期生存を報告する傾向があるが、不完全に血管再建されたものでは、フォロー33,34CABGへの適切なクロスオーバーは、PCIによる不完全な血管再生が生存を損なわない理由を説明することができる。 私たちのレジストリデータ収集は、リスクや血管再生の完全性の心筋の体系的な評価が含まれていませんでした。 我々が報告できることは、CABGを受けている3血管CADを有する患者の94.6％が、少なくとも3遠位アナスタモースが構築されていたのに対し、わずか7であることである。3血管PCI集団の4％は、すべての3血管に成功した介入を持っていた（成功した各主要な心外膜血管の≥1病変として定義され、有害な臨床イベント このことは、PCI戦略が原因病変血管形成術の1つであるのに対し、外科的血管再生がより完全であることを示唆している。 ニューイングランド北部のPCI患者がフォローアップ中にCABGに適切に交差していない場合（データはまだありません）、これは彼らの生存率が低いことを説明

私たちの研究にはいくつかの制限があります。 これは無作為化試験ではなく、治療の選択は患者の特性、患者の好み、および提供者の好みによって影響された可能性が高い。 生存に関連する重要な患者および疾患特性の差を制御したが、ケースミックスの測定されていない差は、我々の結果に偏っている可能性がある。 しかし、そのようなデータがランダムに見逃された場合、結果は帰無仮説に偏っており、結果は効果の真の大きさを過小評価することになります。 さらに、無作為化試験の結果を含む長期転帰に関する公表されたデータの多くは、私たちの調査結果と一致していることに留意することが重要です。

血管再建後の生存は多因子性であり、患者の身体的健康および処置の選択以上のものに関連する。 精神的健康、社会経済的地位、支援システム、フォローアップケアなどの要因はすべて長期生存に影響を与え、これは私たちが持っていない情報です。 先に述べたように、他の研究では、PCIの血管再建の完全性が長期生存とは無関係である理由の1つがCABGとのクロスオーバーであることが示唆されているため、特に関心のあるのはフォローアップケアの詳細であろう。 生存に対するフォローアップケアの影響もまた、そのようなケアの詳細が潜在的に変更される可能性があるため重要である。

PCIの実践は、冠状動脈ステントやその他の技術の使用が増え続け、補助医療療法の役割に関する新しい洞察をもたらし、過去十年間に進化してきました。 ニューイングランド北部では、これらの変化する慣行が改善されています-病院の転帰。1新しい技術と技術がPCI後の長期生存を改善するかどうかはまだ分かっていません。 私たちのコホートでは、分析を1996年から2001年に制限し、患者の>80％が少なくとも1つのステントを受けたとき、外科的血管再生に関連する生存優位性を排除 これは、ＰＣＩに関連する不完全な血管再生が、経皮的血管再生に従順ではないかもしれない解剖学的構造（例えば、全閉塞）の関数である場合に予想され 我々は、進化する実践が長期的な転帰にどのような影響を与えるかを知るためにPCIを受けた10.4％の3血管CADを有する血管再生患者の冠動脈解剖学の十分に詳細な説明を持っていません。

ステントまたは手術試験12では、CABGよりもPCIの1年死亡率が高いことが報告されました。 彼らは死因を評価することができたので、PCI死亡率の増加は予期せず多数の癌死亡に起因する可能性がある。 その研究とは異なり、我々は総死亡率に関する情報しか持っておらず、CABG後の心臓特異的死亡率がPCIよりも優れているかどうかについてコメントする しかし、このような偶然の出来事が、私たちの調査結果と同様の結果を持つ他のすべての研究の調査結果を説明することはまずありません。

CABG対PCIの選択は複雑な決定であり、人の冠動脈解剖学の詳細、各手順でどのようなタイプの血管再建を達成できるか、患者固有の合併症と病気の重症度を説明する手術の短期罹患率と死亡率の増加の推定、患者固有の長期生存率の推定、および繰り返し血管再建などのその他の結果を理解する必要がある。 この情報は、これらの手順の長期的なリスクと便益に対して、CABG対PCIの先行リスクと便益をトレードオフするための患者の好みの文脈で考慮されなけ 時には、患者の解剖学的構造や他の病状の詳細は、決定を比較的簡単にします。 多くの場合、患者と医師は短期的なリスクと利益の小さな違いと長期的なリスクと利益の小さな違いを比較しようとするため、意思決定は困難です。 私たちはこの情報のいくつかにアクセスできましたが、そのうちのいくつかは利用できず、実際に血管再建手順の選択を確定したものについてコメ

ニューイングランド北部では、2血管CAD患者の生存率はCABGおよびPCIに匹敵しますが、3血管疾患患者の生存率はCABG後の方が優れています。 3血管CADを有する患者の大部分は外科的血管再生を受けるが、かなりの数の患者はPCIを受ける。 私たちのデータは、より良い手順の彼らの選択に患者や医師に知らせるのに役立つはずです。

脚注