La comparaison de la survie à long Terme des Patients Atteints d’une Maladie Coronarienne Multivesselle Après CABG ou PCI

Intervention coronarienne percutanée (PCI) comme alternative à la chirurgie de pontage coronarien (CABG) pour la revascularisation des patients atteints d’une maladie coronarienne multivesselle (CAD) est devenue une option de plus en plus attrayante à mesure que la technologie a progressé, que le risque de complications a diminué et que le taux de réussite s’est amélioré.1 L’inconvénient du choix de l’ICP est le besoin accru de revascularisation ultérieure en fonction des symptômes, et même ce problème, avec l’avènement des stents, est devenu moins préoccupant.2,3 La prise en charge de l’ICP dans cette population de patients a toujours présupposé que la survie à long terme est comparable à celle de l’ACB (à l’exception des diabétiques4), hypothèse soutenue par une série d’essais randomisés.4-15 Ces essais ont inclus une population de patients sélectionnés, traités par des médecins sélectionnés et dans des établissements sélectionnés, et comme on pouvait s’y attendre dans un essai clinique, les patients ont été régulièrement vus lors d’un suivi à intervalles réguliers. Par conséquent, il est raisonnable de se demander si les résultats du traitement plutôt idéalisé dans ces essais peuvent être généralisés à la pratique quotidienne et soutiennent la prémisse fondamentale selon laquelle, dans une population de patients appropriée, l’ICP et le CABG entraînent une survie similaire.

Méthodes

La cohorte de patients utilisée pour cette étude a été tirée des registres PCI et CABG du Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, un consortium de recherche volontaire composé de cliniciens, de chercheurs scientifiques et d’administrateurs d’hôpitaux dans les établissements du Maine, du New Hampshire et du Vermont qui sont les seuls fournisseurs de revascularisation coronarienne dans la région, et 1 établissement basé à Boston. L’objectif de ce groupe est de favoriser l’amélioration continue de la qualité des soins aux patients atteints de maladies cardiovasculaires dans le nord de la Nouvelle-Angleterre grâce à la mise en commun des données sur les processus et les résultats et à la rétroaction opportune des cliniciens. Comme il est décrit plus en détail dans des publications antérieures, 16,17 données hospitalières sur tous les IPC et les GCC de la région sont recueillies de manière prospective et validées périodiquement. Ces données comprennent la démographie des patients, les comorbidités, les antécédents cardiaques, l’anatomie et la fonction cardiaques, l’indication et la priorité de la procédure, les détails de la procédure et les résultats.

La cohorte de l’étude a été sélectionnée selon des critères similaires à ceux de l’Enquête de Revascularisation par angioplastie de pontage (BARI).4 Patients inclus étaient âgés de < 80 ans avec une DAO à 2 ou 3 vaisseaux (sténose ≥70%), sans sténose principale gauche > 50% ou antécédents de revascularisation antérieure, qui n’étaient pas traités dans les 24 heures suivant un infarctus du myocarde (IM) et qui ne subissaient pas d’intervention émergente.

Les données de survie ont été obtenues par couplage à l’Indice national de mortalité (IDN)18 en utilisant une correspondance probabiliste d’une combinaison de nom, numéro de sécurité sociale, date de naissance, sexe, date de la dernière vie connue et état de la dernière résidence connue. La précision de l’IDN est comprise entre 92% et 99%, selon les identifiants de patients disponibles.19,20

Des comparaisons de moyennes et de proportions ont été effectuées avec des techniques statistiques standard. La survie brute a été tracée selon la méthode non paramétrique de Kaplan-Meier. La régression des risques proportionnels de cox21 a été utilisée pour déterminer le rapport de risque ajusté (HR) pour la survie chez les patients atteints d’ICP par rapport à l’ICP, HR < 1 indiquant une meilleure survie pour la population d’ICP et vice versa pour l’ICP. Nous avons ajusté les caractéristiques suivantes du patient: âge, sexe, diabète sucré, maladie vasculaire périphérique, maladie pulmonaire obstructive, insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou une insuffisance rénale (créatinine > 2 mg / dL), cancer, insuffisance cardiaque congestive, antécédents d’IM, fraction d’éjection et, le cas échéant, présence de DAO à 3 vaisseaux. Le logiciel statistique STATA22 a été utilisé pour l’analyse.

Entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 2001, nous avons pu identifier 14 493 patients répondant aux critères de l’étude, dont 10 198 (70,4%) ont subi une CABG et 4295 (29,6%) ont subi une ICP. Les données de survie de l’IDN étaient disponibles jusqu’au 31 décembre 2001 pour cette cohorte. Parmi ces patients, il y a eu un total de 52 352 années-personnes de suivi, avec un suivi moyen de 3,61 années, et un total de 1654 décès.

Résultats

Le tableau 1 montre les caractéristiques des populations PCI et CABG. La cohorte ICP comptait un pourcentage plus élevé de femmes, alors que la cohorte CABG était légèrement plus âgée et comptait plus de patients > 70 ans; plus de patients atteints de diabète, de maladie vasculaire périphérique, de diabète, de cancer et d’insuffisance cardiaque congestive; une prévalence comparable de maladie pulmonaire obstructive; et un peu moins de patients atteints d’insuffisance rénale ou d’insuffisance. La population de PCI était plus susceptible d’avoir des antécédents d’IM, mais moins susceptible d’avoir une CAO à 3 vaisseaux, plus susceptible d’avoir une fraction d’éjection < 40% et légèrement moins susceptible de nécessiter une procédure urgente. Pendant la période d’étude, 64.3 % des patients atteints d’ICP ont reçu au moins 1 endoprothèse, alors que 93,4 % des patients atteints d’ACB avaient une artère mammaire interne utilisée comme conduit de dérivation. La mortalité hospitalière ajustée était de 0,51 % pour l’ICP et de 1,66 % pour l’ACB.

Dans l’ensemble, la survie à long terme était légèrement meilleure dans la cohorte CABG que dans la cohorte PCI, avec un HR ajusté de 0,86 (intervalle de confiance à 95%, de 0,77 à 0,97; P < 0,01, Figure 1). Cependant, lorsque l’analyse a été stratifiée en fonction du nombre de vaisseaux malades, la survie ajustée pour les patients atteints de CAD à 2 vaisseaux (figure 2a) était comparable pour les cohortes CABG et PCI (HR ajustée, 0.98; IC à 95%, 0,85 à 1,13; P = 0,77) mais meilleur après CABG que l’ICP pour les patients présentant une CAO à 3 vaisseaux (Figure 2b), avec une HR ajustée significative de 0,60 (IC à 95%, 0,48 à 0,74; P < 0,01). Il n’y avait aucun avantage de survie à la CABG chez les patients atteints de CAD à 2 vaisseaux lorsqu’il y avait une lésion proximale dans l’artère coronaire descendante antérieure gauche (HR ajustée, 0,89; IC à 95%, 0,60 à 1,31; P = 0,546). Le bénéfice pour la survie de CABG par rapport à l’ICP chez les patients atteints d’une maladie à 3 vaisseaux a été observé chez les femmes et les hommes, dans la plupart des groupes d’âge, chez les diabétiques et les non diabétiques, et chez les patients présentant une fraction d’éjection déprimée (< 40%) ou plus normale (≥40%) (tableau 2).

Discussion

Dans notre vaste expérience régionale récente (1994-2001) avec la revascularisation coronarienne de 14 493 patients de type BARI atteints de DAO multivesselle, nous avons constaté que la survie à long terme ajustée était meilleure après une GCC que l’ICP. Ce résultat a été motivé par la survie supérieure après CABG chez les patients atteints de CAD à 3 vaisseaux. Les patients atteints de DAO à 2 vaisseaux avaient une survie comparable, quelle que soit la façon dont ils étaient revascularisés.

Il existe une croyance générale dans la communauté cardiologique selon laquelle la survie après revascularisation coronarienne est similaire pour PCI et CABG23, et au moins à court terme, c’est le cas. Dans une méta-analyse de 9 essais randomisés, Hoffman et al24 ont rapporté une amélioration insignifiante de la survie à 3 ans de 1,3% (P = 0,19) pour le CABG par rapport au PCI. Cependant, lorsque cette même méta-analyse a examiné les données des 4 études portant sur la survie à plus long terme, 9, 10, 25, 26, elle a montré un bénéfice absolu de survie faible mais significatif associé au CABG de 2,3% à 5 ans et de 3,4% à 8 ans. Deux de ces essais, l’essai Emory Angioplastie contre chirurgie (EST) 25 et BARI,27 ont stratifié leur analyse, comme nous l’avons fait, en fonction du nombre de vaisseaux malades. Dans l’EST, les patients atteints de CAO à 3 vaisseaux ont montré une tendance non significative à une amélioration de la survie avec chirurgie par rapport à l’ICP à 8 ans (81,6% vs 75,5%; P = 0.35) mais il n’y avait aucun avantage de survie à la chirurgie chez les patients atteints de CAD à 2 vaisseaux. À BARI, il y avait une forte tendance à une amélioration de la survie chez les patients atteints de CABG par rapport à l’ICP avec une DAO à 3 vaisseaux à 7 ans (84% vs 79%; P = 0,06), mais aucune différence de survie chez les patients atteints de DAO à 2 vaisseaux.

D’autres études de registre ont comparé la survie à long terme après CABG et PCI. BARI26 a tenu un registre de patients éligibles à l’étude mais non randomisés et a déclaré une survie ajustée comparable à 7 ans. Un registre de revascularisation à l’échelle de la province en Alberta, au canada28, qui comprenait des données de 1995 à 1998, a suggéré qu’il n’y avait pas de différence de survie à 5 ans entre le CABG et l’ICP, bien qu’il y ait une tendance à une meilleure survie au CABG chez les patients présentant une CAO à 3 vaisseaux et une lésion descendante antérieure gauche proximale (HR ajustée, 0,77; P = 0,084).

Deux établissements ont comparé la survie à long terme après la revascularisation dans le CABG et le PCI. En utilisant les données de la Banque de données sur les maladies cardiovasculaires de Duke de 1984 à 1990, Mark et al29 ont rapporté une survie à 5 ans mieux ajustée après une CABG que l’ICP pour tous les patients atteints d’une maladie à 3 vaisseaux et ceux atteints d’une maladie à 2 vaisseaux avec une lésion significative dans l’artère coronaire descendante antérieure gauche proximale (réduction de la mortalité de 25% à 60%, selon la gravité de la maladie). L’analyse d’une série de 6033 patients consécutifs avec une CAO multivesselle revascularisée à la Cleveland Clinic entre 1995 et 199930 a montré une survie significativement meilleure après une CABG à un suivi médian de 5.2 ans, avec un HR ajusté de 0,48 (IC à 95%, 0,38 à 0,59; P < 0,001).

Les études randomisées faisant état de résultats à plus long terme sont antérieures à la disponibilité de stents, et aucun des essais plus récents comparant le stent PCI plus au CABG12,31 n’a publié de résultats pour la survie au-delà de 3 ans. Bien que l’utilisation moyenne d’endoprothèses dans notre ensemble de données était de 64,3 %, elle était faible en 1994 à 1995 (2,0 % et 10,3 %, respectivement). Lorsque nous avons limité notre analyse à 1996 à 2001, lorsque l’utilisation moyenne d’endoprothèse a augmenté à 80,8 % (fourchette de 52,9 % à 94.9%), nos résultats n’ont pas changé et la survie après CABG est restée supérieure à PCI (HR ajusté, 0,76; IC à 95%, 0,65 à 0,88; P < 0,001). Il y a eu d’autres changements temporels importants dans la prise en charge des patients atteints d’ICP qui ont été associés à des résultats améliorés, y compris l’utilisation croissante de bloqueurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa et de thiénopyridènes. Le fait de limiter notre analyse aux données les plus récentes qui permettent encore un suivi de 5 ans, de 1996 à 2001, n’a pas modifié nos résultats (RH ajusté, 0,74; IC à 95 %, 0,62 à 0,89; P = 0.001)

Pourquoi la survie du CABG pourrait-elle être meilleure que la survie après ICP pour les patients atteints de CAD à 3 vaisseaux? Une possibilité concerne l’exhaustivité de la revascularisation. La littérature chirurgicale rapporte systématiquement une association entre l’exhaustivité de la revascularisation et la survie.32 Étonnamment, la littérature sur l’ICP tend à faire état d’une survie à long terme comparable, indépendamment de l’exhaustivité initiale de la revascularisation, mais d’un taux de croisement plus élevé avec la CABG subséquente pendant le suivi chez les personnes incomplètement revascularisées.33,34 Un croisement approprié avec CABG peut expliquer pourquoi une revascularisation incomplète avec PCI ne compromet pas la survie. Notre collecte de données de registre n’incluait pas d’évaluation systématique du myocarde à risque ou de l’exhaustivité de la revascularisation. Ce que nous pouvons rapporter, c’est que 94,6% des patients atteints de CAO à 3 vaisseaux subissant une CABG ont eu au moins 3 anastamoses distales construites, alors que seulement 7.4% de la population d’ICP à 3 vaisseaux ont eu une intervention réussie sur les 3 vaisseaux (définie comme ≥1 lésion dans chaque vaisseau épicardique majeur dilatée avec succès, aucun événement clinique indésirable et pas la même chose que la revascularisation complète). Cela suggère que la stratégie PCI est 1 d’angioplastie de lésion coupable, alors que la revascularisation chirurgicale est plus complète. Si les patients atteints d’ICP dans le nord de la Nouvelle-Angleterre ne passent pas de manière appropriée à CABG pendant le suivi (données que nous n’avons pas encore), cela pourrait expliquer leur moins bonne survie.

Notre étude présente plusieurs limites. Il ne s’agissait pas d’un essai randomisé et le choix du traitement était probablement influencé par les caractéristiques du patient, les préférences du patient et les préférences du fournisseur. Bien que nous ayons contrôlé les différences dans les caractéristiques importantes du patient et de la maladie liées à la survie, des différences non mesurées dans la combinaison de cas auraient pu biaiser nos résultats. Cependant, si de telles données étaient manquées au hasard, nos résultats seraient biaisés vers l’hypothèse nulle, et notre résultat serait une sous-estimation de l’ampleur réelle de l’effet. De plus, il est important de garder à l’esprit qu’une grande partie des données publiées sur les résultats à long terme, y compris celles issues d’essais randomisés, sont conformes à nos résultats.

La survie après revascularisation est multifactorielle et concerne plus que la santé physique des patients et le choix de la procédure. Des facteurs tels que la santé mentale, le statut socioéconomique, le système de soutien et les soins de suivi influencent tous la survie à long terme, et ce sont des informations que nous n’avons pas. Comme mentionné précédemment, les détails des soins de suivi seraient particulièrement intéressants, car d’autres études ont suggéré que 1 la raison pour laquelle l’exhaustivité de la revascularisation de l’ICP n’est pas liée à la survie à long terme est le croisement avec le CABG. L’influence des soins de suivi sur la survie est également importante car les détails de ces soins peuvent potentiellement être modifiés.

La pratique de l’ICP a évolué au cours de la dernière décennie, avec l’utilisation croissante de stents coronaires et d’autres technologies et de nouvelles connaissances sur le rôle de la thérapie médicale d’appoint. Dans le nord de la Nouvelle-Angleterre, ces pratiques changeantes ont amélioré les résultats hospitaliers.1 Il reste à voir si les nouvelles technologies et techniques amélioreront la survie à long terme après la PCI. Dans notre cohorte, la limitation de l’analyse à 1996 à 2001, lorsque > 80% des patients ont reçu au moins 1 endoprothèse, n’a pas éliminé l’avantage de survie associé à la revascularisation chirurgicale. Cela pourrait être prévu si la revascularisation incomplète associée à l’ICP est une fonction de l’anatomie (par exemple, des occlusions totales) qui pourrait ne pas se prêter à une revascularisation percutanée. Nous n’avons pas une description suffisamment détaillée de l’anatomie coronaire des 10,4% de patients revascularisés avec une CAO à 3 vaisseaux qui ont subi une ICP pour savoir quel impact l’évolution des pratiques pourrait avoir sur les résultats à long terme.

L’essai d’endoprothèse ou d’Opération12 a rapporté une mortalité plus élevée d’un an pour ICP que pour CABG. Parce qu’ils étaient en mesure d’évaluer la cause du décès, ils ont pu attribuer l’augmentation de la mortalité par ICP à un nombre inattendu de décès par cancer. Contrairement à cette étude, nous n’avons d’informations que sur la mortalité totale et ne pouvons pas dire si la mortalité cardiaque spécifique est meilleure après CABG que PCI. Cependant, il est peu probable qu’un tel événement puisse expliquer nos résultats ainsi que ceux de toutes les autres études ayant des résultats similaires.

Le choix du CABG par rapport à l’ICP est une décision compliquée et nécessite de comprendre les détails de l’anatomie coronarienne d’une personne, quel type de revascularisation peut être accompli avec chaque procédure, des estimations de l’augmentation de la morbidité et de la mortalité à court terme de la chirurgie qui sont spécifiques au patient et tiennent compte des comorbidités et de la gravité de la maladie, des estimations spécifiques au patient de la survie à long terme et d’autres résultats tels que la revascularisation répétée. Ces informations doivent ensuite être prises en compte dans le contexte de la préférence du patient pour la compensation des risques et avantages initiaux de l’ACB par rapport à l’ICP par rapport aux risques et avantages à long terme de ces procédures. Parfois, les détails de l’anatomie d’un patient ou d’autres conditions médicales rendent la décision relativement simple. Le plus souvent, la prise de décision est difficile, car les patients et les médecins essaient de peser de petites différences dans les risques et les avantages à court terme par rapport à de petites différences dans les risques et les avantages à long terme. Bien que nous ayons eu accès à certaines de ces informations, certaines n’étaient pas disponibles et nous ne pouvons pas commenter ce qui a réellement finalisé le choix de la procédure de revascularisation.

Dans le nord de la Nouvelle-Angleterre, la survie des patients atteints de DAO à 2 vaisseaux est comparable pour le CABG et l’ICP, tandis que la survie des patients atteints de maladie à 3 vaisseaux est meilleure après le CABG. Bien que la majorité des patients atteints de DAO à 3 vaisseaux subissent une revascularisation chirurgicale, un nombre important de patients subissent une ICP. Nos données devraient aider à mieux informer les patients et les médecins dans leur choix de procédure.

Notes de bas de page