Kontrapunkt: Bør Fibrinolytika Rutinemessig Administreres Intrapleuralt for Behandling av En Komplisert Parapneumonisk Effusjon? No | Cercle Blog

i denne debatten dreier spørsmålet seg om tre sentrale begreper: fibrinolytika, rutinemessig administrasjon intrapleuralt og komplisert parapneumonisk effusjon (PPE). Fibrinolytika fremmer lysis av fibrin ved å generere plasmin. Den eneste tilgjengelige fibrinolytiske i Usa er vevsplasminogenaktivator (tPA). Rutinemessig bruk innebærer at administrering av intrapleural fibrinolytisk terapi representerer en standard tilnærming. Komplisert PPE er et begrep Introdusert Av Light1 for å beskrive EN PPE som utviklet seg til fibropurulent stadium med et høyere pleuralvæske laktat dehydrogenase nivå, et lavere pleuralvæske glukose nivå, og en høyere sannsynlighet for en positiv pleuralvæske Gram flekken. Light1 foreslo at komplisert PPE ikke ville løse med antibiotikabehandling, men ville kreve drenering. I stedet for begrepet komplisert PPE, foretrekker vi tilnærmingen vedtatt Av American College Of Chest Physicians consensus panel for styring AV PPE for å identifisere De Ppe som trenger effektiv drenering.2 dette konsensuspanelet delte PERSONLIG VERNEUTSTYR inn i fire ulike grupper med varierende risiko for dårlige utfall basert på kriterier for pleuralromanatomi, bakteriologi av pleuralvæske og kjemikriterier for pleuralvæske (Tabell 1). Gruppene med økt risiko for dårlige utfall, som de med store eller lokulerte effusjoner, empyema eller pleuralvæske pH < 7,20, ville ha nytte av drenering.

Med spørsmålet definert, er det tre grunner til at fibrinolytika ikke bør administreres intrapleuralt som en del av standard prosedyre for håndtering Av PPEs med økt risiko for dårlige utfall. Doseringsregimer for fibrinolytika sikrer ikke effektiv intrapleural fibrinolyse. Kliniske studier hos voksne har ikke vist konsistent klinisk nytte ved administrering av intrapleurale fibrinolytika. En alternativ tilnærming, kirurgisk drenering ved videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS), gir effektiv drenering av pleuralrommet med forbedrede kliniske resultater.

Utvikling av et hvilket som helst legemiddel til human bruk krever fastsettelse av effektiv dose og doseringsintervall. Dosen og doseringsintervallet for intrapleurale fibrinolytiske midler har vært og forblir empirisk. tPA administreres vanligvis intrapleuralt ved en 10 mg dose en eller to ganger daglig i flere dager.3 tPA er imidlertid gjenstand for rask inhibering av plasminogenaktivatorinhibitor 1, hvis nivåer kan økes markant i pleurvæsken hos pasienter med pleural infeksjon, som tidligere vurdert.4 vi er ikke klar over evidensbaserte indikatorer for å veilede klinikere om hvor mye mer fibrinolysin å gi hvis tilstrekkelig pleural drenering ikke oppnås i utgangspunktet. SÅ vidt vi vet, ER INGEN us Food And Drug Administration-godkjente fibrinolytiske midler for intrapleural bruk for tiden tilgjengelig. I tillegg er det ikke utført formelle toksikologistudier for å identifisere optimal og sikker dosering hos dyr som grunnlag for å bestemme en sikker startdose for kliniske sikkerhetsstudier, og det er heller ikke utført doseeskalering fase 1 og 2 sikkerhetsstudier av fibrinolytiske midler hos pasienter med PPE før bred klinisk anvendelse. Disse hensynene ligger trolig til grunn for den store variasjonen i pasientresultatene i studier med intrapleural fibrinolytisk behandling.

Små case-serier på 1990-tallet foreslo at intrapleural administrasjon av streptokinase gir klinisk fordel ved håndtering AV PPE som krever drenering.2,5 DEN første Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1), publisert i 2005, var et viktig skritt fremover fordi det inkluderte et stort antall godt karakteriserte pasienter med PPE som krever drenering randomisert til enten intrapleural streptokinase eller placebo.6 resultatene var uenige med tidligere arbeid og viste ingen klinisk nytte med intrapleurale fibrinolytika sammenlignet med placebo (Tabell 2). En Cochrane-gjennomgang av intrapleural fibrinolytisk terapi i 2008, hovedsakelig basert på RESULTATENE AV MIST1, fant ikke konsekvent fordel for disse midlene.7 DEN påfølgende MIST2-studien var mindre og inkluderte fire mulige behandlingsalternativer, hvorav den ene var intrapleural administrering av tPA.3 igjen viste resultatene ingen klinisk nytte ved bruk av intrapleurale fibrinolytika vs placebo (Tabell 3). En systematisk oversikt og meta-analyse evaluerte utfall med intrapleural fibrinolytisk behandling for HÅNDTERING AV PPE hos 801 pasienter fra syv placebokontrollerte studier.8 selv om forfatterne konkluderte med at det var en potensiell fordel med intrapleural fibrinolytika for å redusere behandlingssvikt (kirurgisk inngrep og død), eksisterer det bekymringer om denne analysen. Det var ingen forskjeller i behandlingssvikt mellom intrapleurale fibrinolytika og placebo i de to største studiene som ble inkludert i analysen: MIST1 og MIST2. I den neste største studien kan beregninger av behandlingssvikt ha blitt påvirket av en kritisk metodologisk feil.9 av de 65 pasientene randomisert til streptokinase, gikk åtte (12%) tapt til oppfølging fordi protokollen ikke ble fulgt. Ingen av de 70 pasientene som ble behandlet med thorakostomi alene gikk tapt til oppfølging. Det er derfor ikke mulig å fastslå den sanne frekvensen av behandlingssvikt i denne studien. Samlet sett dokumenterer den tilgjengelige informasjonen ikke en klar klinisk fordel ved intrapleural fibrinolytisk behandling ved HÅNDTERING AV PPE hos voksne.

To advarsler må vurderes, skjønt. Disse studiene vurderes bare voksne. Sonnappa et al10 randomiserte 30 barn med empyema til VATS og 30 til behandling med intrapleural urokinase. Det var ingen forskjell mellom behandlingsgruppene i det primære utfallsmålet for lengden på sykehusoppholdet, og fem pasienter i hver gruppe krevde ytterligere kirurgi på grunn av behandlingssvikt. Behandlingskostnadene var imidlertid høyere med VATS. Faber et al11 utførte en retrospektiv analyse av 44 tilfeller av pediatrisk empyem, med 18 behandlet med tidlig dekortikering og 26 med streptokinase. Alle barn hadde full gjenoppretting, og lengden på sykehusoppholdet var lik. Et konsensuspanel av pediatriske kirurger anbefalte bruk av tPA som kjemisk debridering for førstelinjebehandling i pediatrisk empyema, med kirurgisk debridering reservert for pasientfeil.12 Interessant nok fant en retrospektiv databaseanalyse av 14 936 barn innlagt på sykehus fra 2003 til 2008 for empyem eller PPE at bruk av fibrinolytika var uvanlig (0,1% av pasientene fikk fibrinolytisk behandling) og ga ingen nytte i tillegg til torakostomi i røret.13 MIST2-studien inkluderte en behandlingsarm med kombinasjonsbehandling med intrapleural tPA og DNase.3 Bruk Av DNase med tPA ble bedt av ex vivo arbeid som viser At DNase kan utfylle fibrinolyse og lette intrapleural drenering ved å redusere pus viskositet.14 Preklinisk arbeid fant effekt med kombinasjonen.15 det primære utfallet i MIST2-endring i omfanget av brystradiografisk pleural opacifisering – var signifikant bedre med tPA pluss DNase enn med placebo.3 den kliniske signifikansen av dette funnet er imidlertid usikker. Det var numerisk mer alvorlige bivirkninger fra blødningskomplikasjoner i tpa pluss DNase-gruppen enn i placebogruppen, men det var numerisk flere pasienter i placebogruppen enn i tpa pluss DNase-gruppen som gjennomgikk påfølgende kirurgisk drenering.

Direkte kirurgisk drenering med VATS er en alternativ tilnærming til intrapeural fibrinolytika for å håndtere en pasient med PPE som krever drenering. VERDIEN AV VATS i håndtering AV PPE har blitt demonstrert av to små randomiserte studier. Wait et al16 tilfeldig fordelt 20 pasienter som krever drenering FOR EN PPE til Enten VATs (n = 11) eller til intrapleural streptokinase (n = 9). Pasienter randomisert til VATS hadde en betydelig høyere grad av primær behandlingssuksess og betydelig kortere sykehusopphold. Bilgin et al17 randomiserte 35 pasienter med parapneumonisk empyema til UMIDDELBAR DRENERING AV KAR og 35 pasienter til torakostomi-drenering av rør. Lengden på sykehusoppholdet var betydelig kortere og sannsynligheten for klinisk bedring var numerisk større i GRUPPEN SOM gjennomgikk KARDRENERING. Retrospektiv caseserie av pasienter behandlet for empyema har vist at den første dreneringsprosedyren er den viktigste determinanten for endelig terapeutisk suksess.18,19 Rettet kirurgisk drenering gjennom Enten Kar eller thorakotomi var assosiert med en betydelig større sannsynlighet for ultimate suksess, inkludert færre dødsfall, enn enkel drenering.18,19 en retrospektiv serie viste at pasienter i alderen > 80 år med empyema (og en høy frekvens av alvorlig hjertekomorbiditet) tolererte tidlig VATS, med utvinning i 97% og bare en død.20 disse kliniske resultatene er intuitivt rimelige. Effektiv drenering av pus under direkte syn, hvis den kan utføres trygt, er et velkjent klinisk aksiom. SELV OM VATS for PPE som krever drenering bør generelt vurderes, denne tilnærmingen kan ikke være hensiktsmessig for alle. FOR eksempel, hvis PPE helt løser etter thoracentese eller tube thoracostomi, VIL IKKE VATS være nødvendig. Pasienter med alvorlig komorbid sykdom vil etter vårt syn være rimelige kandidater for forsøk på drenering med intrapleural tPA pluss DNase på dette tidspunktet.

for å oppsummere er det tvingende grunner til at tpa intrapleuralt ikke skal administreres rutinemessig til pasienter med PPE som krever drenering. Doseringsregimet som brukes for tPA sikrer ikke at effektiv fibrinolyse faktisk vil forekomme i pleuralrommet. Kliniske studier har ikke bekreftet pålitelig klinisk nytte av intrapleurale fibrinolytika hos voksne. Torakostomi alene kan være effektivt, men når ytterligere tiltak er nødvendig hos disse pasientene, er VATS i erfarne hender en klinisk effektiv og sikker tilnærming til håndtering AV PPE som krever drenering.