Moneyball medicine
in het fascinerende non-fictie boek Moneyball (en de daaruit geproduceerde film) wordt het verhaal verteld van een major league baseball general manager wiens team (de Oakland Athletics) niet de inkomsten had om te concurreren met andere major league teams in het inhuren van dure superster spelers wiens beroemdheid en superieure vaardigheden noodzakelijk werden geacht voor een winnend honkbalteam.
om dit bedrijfsmodel te bestrijden, analyseerde hij het vermogen van minder bekende (en minder dure) spelers om op de honken te komen en punten te scoren, wat het doel is bij het winnen van honkbalwedstrijden. Hij vond dat een team van zorgvuldig geselecteerde gewone spelers die de mogelijkheid om hits en runs (en overwinningen) voor het team kon worden georganiseerd voor een klein deel van de kosten van het inhuren van superster spelers. Door zich te richten op het selecteren van de meest kosteneffectieve spelers bij het behalen van overwinningen, versloeg zijn team de teams die vele malen meer betaalden voor spelers. Zijn strategie werkt dit jaar weer!
de westerse geneeskunde lijdt in toenemende mate aan een analoge kwaal van een te duur bedrijfsmodel voor gezondheidszorg (1), dat tot doel heeft de winst te maximaliseren door te veel gebruik te maken van dure procedures en diagnostische tests en patiënten te dwingen dure, onnodige medicijnen te nemen voor de rest van hun leven. Met deze strategie zijn de patiënten en de gezondheidszorgstelsels de verliezers. In de meeste gevallen artsen kunnen kiezen voor een veel goedkoper geneesmiddel dat is zo effectief als de zeer gepromoot merknaam geneeskunde die veel meer kost. Ik geloof dat de gezondheidszorg zou worden geprofiteerd door het veranderen van haar bedrijfsmodel aan kosteneffectieve geneeskunde met het doel van het maximaliseren van gunstige resultaten voor de patiënt tegen de laagste kosten. Veel Amerikaanse academische groepen zijn het eens met de waarde van kosteneffectieve geneeskunde (2).
de westerse geneeskunde wentelt zich in onnodige kosten en omvat nieuwe, dure diagnostische en therapeutische benaderingen, ongeacht of deze de patiënt en de volksgezondheid ten goede komen. Gepubliceerde artikelen over nieuwe therapieën vermelden zelden de kosten, alsof deze niet relevant zijn voor de gezondheidszorg. In werkelijkheid, hoge kosten, zelfs van een goede therapie, sterk beperkt de beschikbaarheid en verhoogt de schade aan patiënten die worden gedwongen om zichzelf failliet in het zoeken van de dure zorg of om te gaan zonder enige zorg. Het probleem is zo wijdverbreid geworden dat deskundigen hebben bepleit dat hoge kosten van geneesmiddelen worden vermeld als een bijwerking van hun gebruik (3).Zoals de Amerikaanse President Eisenhower in 1961 waarschuwde, worden de mensen in de wereld ernstig bedreigd door de wereldwijde macht van wat hij het “militair-industrieel complex” noemde, dat de invloed is van de machtige multinationale ondernemingen die alleen gedreven worden door de zoektocht naar winst en macht. Het gevaar blijft bestaan vandaag, en het wordt wereldwijd vertegenwoordigd in de medische arena door wat Dr. Arnold Relman, de voormalige redacteur van de New England Journal of Medicine, aangeduid als de “medisch-industriële complex” van medische bedrijven. Deze medische bedrijven richten zich op winst en macht zonder rekening te houden met de resultaten van de patiënt en de volksgezondheid (4,5). Het doel van dit artikel is om te bespreken of geneeskunde die zich richt op kosteneffectief beheer betere resultaten voor de patiënt zou opleveren dan de huidige dure medische overbehandeling die op veel nationale gezondheidszorgstelsels wordt gedwongen door het medisch-industriële complex.
farmaceutische bedrijfsplannen
farmaceutische bedrijven zijn al vele decennia een van de meest winstgevende industrieën wereldwijd. Hun businessplan hangt af van het op de markt brengen van nieuwe “blockbuster” drugs en het maximaliseren van hun winsten uit deze drugs om hun winstgevendheid te rijden. Ze verkopen deze gepatenteerde” branded ” drugs tegen enorme mark-ups tijdens de periode van hun patentbescherming. Bijvoorbeeld, voor de nieuwe anticoagulantia zoals Xarelto, een dagelijkse dosis in de VS (uitgaande van tweemaal daags doseren) kan kosten $20 USD, terwijl de generieke warfarine 5 mg tablet kost ongeveer $0,10.
in veel gevallen richten Pharma zich op patiënten met chronische ziekten die niet te genezen zijn, en hun geneesmiddelen zijn ontworpen om de ernstige effecten van de ziekten te verminderen of uit te stellen of vaak alleen maar om de symptomen van de ziekten te verminderen. In het geval van COPD dwingen de medicijnen patiënten vaak langer te lijden met een ongezond leven. Het doel van de bedrijven is om patiënten te laten nemen hun dure medicijnen door-uit hun leven met ziekten zoals hypertensie, diabetes, verhoogde lipiden, COPD, en astma. Het probleem met dit businessplan is dat nieuwe geneesmiddelen die daadwerkelijk ten goede komen aan klinisch relevante patiëntresultaten meer dan gevestigde goedkope therapieën zeldzaam zijn. Om te dwingen brede toepassing van ‘ik ook’ drugs ‘ en andere drugs van twijfelachtige werkzaamheid, de bedrijven worden gedwongen om te vervalsen van gegevens van klinische proeven, verbergen van ernstige bijwerkingen van medicatie, niet tot het vrijkomen van het niveau van de patiënt klinische gegevens, het omkopen van artsen het voorschrijven van de medicijnen, te betalen om de valse en misleidende informatie vrijgegeven in medische communicatie, betalen om te voorkomen dat goedkopere generieke medicijnen niet beschikbaar, de markt van de geneesmiddelen zwaar tijdens hun eerste release op het maximaliseren van de winst voor de bijwerkingen en andere problemen die zijn ontdekt na langer gebruik, en bieden uitbetalingen aan de politici om wetgeving aannemen die de bedrijfswinsten zal verhogen zonder dat patiënten hiervan profiteren (4-7). Terwijl sommige categorieën van nieuwe medicijnen, zoals anti-neoplastische geneesmiddelen, vaak levensreddende resultaten kunnen bieden (tegen grote kosten), zijn behandelingen in de meeste andere klinische gebieden niet zo succesvol geweest.In een recent interview met de voormalige vicepresident van de VS Al Gore door Dr. Eric Topol over Medscape, beschreef de vicepresident hoe de overgrote meerderheid van de Amerikaanse senatoren en vertegenwoordigers afhankelijk is van geld dat ze ontvangen van bedrijfsbelangen. Deze politici besteden de helft van hun tijd aan het ontmoeten van lobbyisten, en wanneer ze hun uitbetalingen ontvangen van de bedrijven zijn ze vastbesloten om te stemmen voor wetten die hun donoren ten goede komen en hun kiezers Schaden. Zo ziet de Amerikaanse democratie er tegenwoordig uit (8).
kosteneffectieve versus kosteneffectieve COPD-therapie
kosteneffectieve zorg kan worden geïmplementeerd in medische behandelingen voor COPD. Een voorbeeld in de VS is de beschikbaarheid van generieke formoterol-inhalatoren, die een therapeutische dosis van ongeveer $0 bieden.37 elk, terwijl nieuw geïntroduceerde merkindacaterol inhalatoren een therapeutische dosis van ongeveer $7,00 elk (9). Er is echter geen overtuigend bewijs dat het merkgeneesmiddel een betere overlevingskans of een betere vermindering van exacerbatie of levenskwaliteit biedt dan het generieke geneesmiddel, en het gebruik van het goedkopere medicijn zou COPD-patiënten en het gezondheidszorgsysteem jaarlijks miljoenen dollars kunnen besparen. Echter, omdat bedrijven hun nieuwe geneesmiddelen sterk promoten als grote vooruitgang en artsen ongevoelig zijn voor de kosten van hun patiënten, worden ze door Amerikaanse artsen in plaats van generieke geneesmiddelen gebruikt.
in de VS is het criterium van de FDA voor de goedkeuring van een nieuw geneesmiddel geen verbeterd voordeel voor de patiënt, maar non-inferioriteit ten opzichte van andere beschikbare geneesmiddelen. De regelgevende instanties van veel andere landen hebben een meer kosteneffectieve aanpak van de goedkeuring van geneesmiddelen door aan te dringen op kostenlimieten en betere voordelen voor de patiënt ten opzichte van bestaande geneesmiddelen voor de goedkeuring van een nieuw geneesmiddel dat moet worden gegeven. Dit is een goede uitoefening van het gebruik van kosteneffectiviteit bij het selecteren van medische therapie, maar omdat het bedrijfswinsten vermindert, wordt het zelden gedaan in de VS en andere landen waar het medisch-industriële complex de medische praktijk controleert en het politieke systeem omkoopt voor hun eigen winst en ten koste van patiënten.
Een ander voorbeeld van kosteneffectiviteit bij COPD-behandeling is het gebruik van producten zoals acetylcysteïne en langwerkende orale theofylline-geneesmiddelen. N-acetylcysteïne is moeilijk te verkrijgen in de VS, waarschijnlijk omdat het zo goedkoop dat farmaceutische bedrijven niet willen hun tijd te verspillen maken en te verkopen, en ze willen niet dat het te concurreren met hun dure merknaam drugs die niet effectiever zijn. Als gevolg hiervan schrijven weinig artsen N-acetylcysteïne voor COPD voor omdat het niet aan hen op de markt wordt gebracht, maar studies hebben aangetoond dat het COPD-exacerbaties vermindert voor een dagelijkse dosis van $0,12, terwijl andere therapieën waarvan wordt gezegd dat ze de volgende exacerbaties vertragen, zoals roflumilast, ongeveer $8,00 kosten voor een dosis. In Azië, echter, wordt N-acetylcysteïne regelmatig gebruikt, en dit vertegenwoordigt kosteneffectieve COPD-Beheer.
evenzo worden goedkope orale langwerkende theofylline-preparaten zelden gebruikt voor COPD in de VS, hoewel ze effectief zijn en veel goedkoper dan andere broncho-dilators. Hoewel methylxanthines bij hoge bloedspiegels ernstige bijwerkingen kunnen hebben, is aangetoond dat het gebruik van langwerkende theofylline-producten in klinisch relevante doseringen veilig en effectief is (10). Echter, de winst van een goedkoop, non-branded product zoals langwerkende theofylline is minuscuul in vergelijking met de winst van de reeks van nieuwe merk langwerkende beta-agonisten (LABA ‘s) en langwerkende anti-muscarine middelen (Lama’ s) waarvan het gebruik is sterk bevorderd door Pharma en onderschreven door klinische praktijk richtlijnen ontwikkeld door artsen die grote betalingen hebben ontvangen van de vele bedrijven die deze middelen op de markt en verkopen. Weinig, indien van toepassing, van deze richtlijn deskundigen ontvangen betalingen van generieke langwerkende Theophylline marketeers. Nieuwe perspectieven op de voordelen van het gebruik van theofylline in COPD en nieuwe klinische studies met langwerkend theofylline zijn uitgevoerd en kunnen nog sterker bewijs leveren voor het kosteneffectieve gebruik ervan (11).
de Amerikaanse regering bevordert kosteneffectieve zorg
COPD-preventie en vroegtijdige diagnose van COPD bieden de beste hoop op een kosteneffectief beheer van de ontwikkeling en vroegtijdige behandeling van COPD. Aangezien deze benaderingen echter in strijd zijn met het businessplan met hoge winst van het medisch-industriële complex, worden ze zelden uitgevoerd. In de VS betalen tabaksbedrijven grote vergoedingen aan de regeringen van de staten om hen in staat te stellen COPD-ontwikkeling onder hun bevolking te bevorderen door hun tabaksproducten op de markt te brengen en te verkopen. Bij het verstrekken van deze dodelijke toestemming aan tabaksbedrijven beloofden de Amerikaanse staten om de grote vergoedingen die ze kregen voor de preventie van tabaksgebruik en programma ‘ s voor het stoppen met roken te gebruiken om hun burgers te beschermen; echter, bijna geen van deze beloofde financiering voor preventieve geneeskunde heeft ooit plaatsgevonden. In plaats daarvan richten wij politici het geld naar projecten die hen en hun donoren ten goede komen. Dit is een perfect voorbeeld van kosteneffectiviteit bij het beheer van COPD (12).
in de VS betalen multinationale ondernemingen generieke geneesmiddelen om te voorkomen dat zij goedkope versies van hun geneesmiddelen produceren die van octrooibescherming komen. Door hun monopolie op de geneesmiddelen te handhaven kunnen ze patiënten dwingen kunstmatig hoge prijzen te blijven betalen. Het hooggerechtshof van de VS heeft, bij het beoordelen van de wettigheid van dit anti-patiëntbeleid, geoordeeld dat het in veel omstandigheden legaal is voor bedrijven om te betalen om hun monopolies te behouden (13). Deze uitspraak is een ander voorbeeld van geïnstitutionaliseerde kosteneffectiviteit voor medische zorg. Er zijn veel voorbeelden van collusie door geneesmiddelenbedrijven om de winsten te verhogen en maatregelen te nemen die schade toebrengen aan en leiden tot de dood van patiënten, met name in de VS (14).
stappen om het medisch-industriële complex te bestrijden
het is duidelijk dat het beleid van het wereldwijde Medisch-industriële complex niet alleen kosteneffectief is voor de behandeling van COPD (en andere ziekten), maar ook schadelijk is voor patiënten. Hun zijn de economische politiek die doodt, zoals Paus Franciscus uitlegde (15). Degenen die de volksgezondheid in de wereld willen verbeteren en COPD-patiënten willen helpen, moeten elders zoeken naar kosteneffectieve benaderingen voor de implementatie van COPD. We moeten ons verzetten tegen het beleid van het medisch-industriële complex wereldwijd en de corruptie van artsen, overheden en gezondheidszorgstelsels die leiden tot lijden en dood van patiënten.
ontwikkelingslanden moeten afzien van gezondheidszorgstelsels zoals de VS die patiënten schaden. Om patiënten te helpen moeten ze doen wat momenteel in China wordt gedaan door op te treden om lagere kosten generieke geneesmiddelen te bevorderen. Voor COPD is het moeilijk om te denken aan een omstandigheid waarin de dure nieuwe medicijnen bieden een aanzienlijk medisch voordeel ten opzichte van oudere, minder dure geneesmiddelen, maar generieke geneesmiddelen besparen de patiënt en de gezondheidszorg een enorme hoeveelheid. In sommige ontwikkelingslanden maken ziekenhuizen en artsen buitensporige winsten met de verkoop van drugs. Dit is geen goede aanpak. Voor artsen is het probleem dat hun salarissen veel lager zijn dan ze zouden moeten zijn, en de kosten voor artsen zouden moeten stijgen. Voor ziekenhuizen zouden ze meer moeten vragen voor de waardevolle diensten die ze leveren; ze moeten de verkoop van dure medicijnen die een slechte koop voor patiënten niet aanmoedigen.
Dankbetuigingen
openbaarmaking: de auteur verklaart geen belangenconflict.Brownlee S. overbehandeld: waarom te veel medicijnen ons zieker en armer maken. Bloomsbury USA, 2007.Smith CD, Alliance for Academic Internal Medicine–American College Of Physicians High Value, Cost-Conscious Care Curriculum Development Committee. Het onderwijzen van hoogwaardige, kostenbewuste zorg aan bewoners: de Alliantie voor academische Interne Geneeskunde-American College Of Physicians Curriculum. Ann Intern Med 2012; 157: 284-6.