het Vergelijken van de Lange-Termijn Overleving van Patiënten Met Multivessel Coronaire Ziekte Na CABG of PCI

Percutane coronaire interventie (PCI), als alternatief voor coronaire bypassoperatie (CABG) voor revascularisatie van de patiënten met multivessel coronaire hartziekte (CAD) is uitgegroeid tot een steeds aantrekkelijker optie als de technologie heeft gevorderd, het risico van complicaties is gedaald, en het rendement is verbeterd.1 het nadeel van het kiezen van PCI is de toegenomen symptoomgedreven behoefte aan latere revascularisatie, en zelfs dit probleem, met de komst van stents, is minder zorgwekkend geworden.2,3 ondersteuning voor PCI in deze patiëntenpopulatie heeft altijd voorondersteld dat overleving op lange termijn vergelijkbaar is met die van CABG (behalve voor diabetici4), een aanname die wordt ondersteund door een reeks gerandomiseerde studies.4-15 in deze onderzoeken werd een selecte patiëntenpopulatie opgenomen, behandeld door geselecteerde artsen en bij geselecteerde instellingen, en zoals in een klinisch onderzoek te verwachten was, werden patiënten routinematig gezien in follow-up met regelmatige tussenpozen. Daarom is het redelijk om te overwegen of de resultaten van de eerder geïdealiseerde behandeling in deze studies kunnen worden gegeneraliseerd naar de dagelijkse praktijk en ondersteunen de fundamentele premisse dat in een geschikte patiëntenpopulatie, PCI en CABG resulteren in vergelijkbare overleving.

methoden

de patiëntencohort die voor deze studie werd gebruikt, is ontleend aan de PCI-en CABG-registers van de Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, een vrijwillig onderzoeksconsortium bestaande uit clinici, onderzoekswetenschappers en ziekenhuisbeheerders van instellingen in Maine, New Hampshire en Vermont die de enige verstrekkers zijn van coronaire revascularisatie in de regio, en 1 in Boston gevestigde instelling. De bedoeling van deze groep is om continue verbetering van de kwaliteit van de zorg van patiënten met hart-en vaatziekten in Noord-New England te bevorderen door het bundelen van proces-en uitkomstgegevens en de tijdige feedback aan artsen. Zoals uitgebreider beschreven in eerdere publicaties,worden 16 en 17 op ziekenhuizen gebaseerde gegevens over alle PGB ’s en CABG’ s in de regio prospectief verzameld en periodiek gevalideerd. Deze gegevens omvatten de demografie van de patiënt, comorbiditeiten, voorgeschiedenis van het hart, cardiale anatomie en functie, procedurele indicatie en prioriteit, procedurele details, en resultaten.

het onderzoekscohort werd geselecteerd op basis van criteria die vergelijkbaar zijn met die van het Revascularisatieonderzoek naar Bypass-angioplastiek (Bari).4 geïncludeerde patiënten waren <80 oud met CAD in 2 of 3 vaten (≥70% stenose), zonder linker hoofdstenose > 50% of voorgeschiedenis van eerdere revascularisatie, die niet binnen 24 uur na een myocardinfarct (MI) werden behandeld en die geen spoedprocedure ondergingen.

overlevingsgegevens werden verkregen door koppeling aan de National Death Index (NDI)18 door gebruik te maken van een probabilistische match van een combinatie van naam, burgerservicenummer, geboortedatum, geslacht, laatst bekende datum in leven en staat van laatst bekende woonplaats. De nauwkeurigheid van de NDI ligt tussen 92% en 99%, afhankelijk van welke patiëntidentifiers beschikbaar zijn.19,20

vergelijkingen van gemiddelden en percentages werden uitgevoerd met standaard statistische technieken. Ruwe overleving werd uitgezet volgens de niet-parametrische Kaplan-Meier methode. Cox proportional-hazards regression21 werd gebruikt om de adjusted hazard ratio (HR) voor overleving bij CABG vs PCI patiënten te bepalen, waarbij HR <1 een betere overleving voor de CABG populatie en vice versa voor PCI aangeeft. We hebben ons aangepast voor de volgende kenmerken van de patiënt: leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, perifere vasculaire aandoening, obstructieve longziekte, nierfalen waarvoor dialyse of nierinsufficiëntie (creatinine >2 mg/dL) nodig is, kanker, congestief hartfalen, voorgeschiedenis van een MI, ejectiefractie en, indien van toepassing, de aanwezigheid van 3-vaten CAD. STATA statistical software22 werd gebruikt voor de analyse.

tussen 1 januari 1994 en 31 December 2001 konden we 14 493 patiënten identificeren die aan de onderzoekscriteria voldeden, van wie 10 198 (70,4%) een CABG ondergingen en 4295 (29,6%) een PCI ondergingen. Overlevingsdata van de NDI waren beschikbaar tot 31 December 2001 voor deze cohort. Onder deze patiënten waren er in totaal 52 352 persoonsjaren follow-up, met een gemiddelde follow-up van 3,61 jaar, en in totaal 1654 sterfgevallen.

resultaten

Tabel 1 toont de kenmerken van de PCI-en CABG-populaties. Het PCI-cohort had een hoger percentage vrouwen, terwijl het CABG-cohort iets ouder was en meer patiënten >70 jaar oud waren; meer patiënten met diabetes, perifere vasculaire aandoeningen, diabetes, kanker en congestief hartfalen; een vergelijkbare prevalentie van obstructieve longziekte; en iets minder patiënten met nierfalen of nierinsufficiëntie. De PCI-populatie had meer kans op een voorgeschiedenis van een MI, maar minder kans op CAD met 3 vaten, meer kans op een ejectiefractie <40% en iets minder kans op een spoedprocedure. Tijdens de studieperiode, 64.3% van de PCI-patiënten kreeg ten minste 1 stent, terwijl 93,4% van de CABG-patiënten een inwendige borstslagader had die als bypass-leiding werd gebruikt. De gecorrigeerde mortaliteit in het ziekenhuis bedroeg 0,51% voor PCI en 1,66% voor CABG.

over het algemeen was de overleving op lange termijn iets beter in de CABG dan in de PCI-cohort, met een aangepaste HR van 0,86 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,77 tot 0,97; P<0,01, figuur 1). Wanneer de analyse echter werd gestratificeerd naar aantal zieke bloedvaten, was de aangepaste overleving voor patiënten met 2-vaten CAD (figuur 2a) vergelijkbaar voor de CABG-en PCI-cohorten (aangepaste HR, 0.98; 95% BI, 0,85 tot 1,13; P = 0,77) maar beter na CABG dan PCI voor patiënten met 3-vaten CAD (figuur 2b), met een significant aangepaste HR van 0,60 (95% BI, 0,48 tot 0,74; p<0,01). Er was geen overlevingsvoordeel voor CABG bij patiënten met CAD met 2 bloedvaten wanneer er een proximale laesie was in de linker anterieure dalende coronaire arterie (aangepaste HR, 0,89; 95% BI, 0,60 tot 1,31; P=0,546). Het overlevingsvoordeel van CABG ten opzichte van PCI voor patiënten met een 3-vaatziekte werd waargenomen bij vrouwen en mannen, in de meeste leeftijdsgroepen, bij diabetici en niet-diabetici en bij patiënten met een depressieve (<40%) of meer normale (≥40%) ejectiefractie (Tabel 2).

discussie

in onze grote, recente (1994-2001), regionale ervaring met coronaire revascularisatie van 14 493 Bari-achtige patiënten met multivessel CAD, vonden we dat aangepaste lange termijn overleving beter was na CABG dan PCI. Dit resultaat werd veroorzaakt door de superieure overleving na CABG bij patiënten met 3-vaten CAD. Die patiënten met 2-vaten CAD hadden een vergelijkbare overleving, ongeacht hoe ze gerevasculariseerd werden.

er is een algemene overtuiging in de cardiologiegemeenschap dat overleving na coronaire revascularisatie vergelijkbaar is voor PCI en CABG,23 en althans op korte termijn is dit het geval. In een meta-analyse van 9 gerandomiseerde onderzoeken rapporteerden Hoffman et al24 een onbeduidende verbetering van de 3-jaars overleving van 1,3% (P=0,19) voor CABG versus PCI. Echter, toen deze zelfde meta-analyse gegevens onderzocht van de 4 studies die rapporteerden over overleving op langere termijn,9,10,25,26, toonde deze een klein maar significant absoluut overlevingsvoordeel geassocieerd met CABG van 2,3% na 5 jaar en van 3,4% na 8 jaar. Twee van deze studies, de Emory angioplastiek versus chirurgie Trial (EAST)25 en BARI,27 gestratificeerd hun analyse, zoals wij deden, door het aantal zieke bloedvaten. In EAST vertoonden patiënten met CAD met 3 bloedvaten een niet-significante trend naar verbeterde overleving na een operatie vergeleken met PCI na 8 jaar (81,6% Versus 75,5%; P=0.35) maar er was geen overlevingsvoordeel voor chirurgie bij patiënten met 2-vaten CAD. In BARI was er een sterke trend naar verbeterde overleving voor CABG versus PCI patiënten met 3-vatige CAD na 7 jaar (84% Versus 79%; P=0,06) maar geen verschil in overleving voor patiënten met 2-vatige CAD.

er zijn andere registerstudies uitgevoerd waarin langetermijnoverleving na CABG en PCI werd vergeleken. BARI26 hield een register bij van patiënten die in aanmerking kwamen voor de studie maar niet gerandomiseerd waren en rapporteerden een vergelijkbare aangepaste overleving na 7 jaar. Een provinciaal revascularisatieregister in Alberta, Canada,28 met gegevens van 1995 tot 1998 suggereerde dat er geen verschil was in 5-jaarsoverleving tussen CABG en PCI, hoewel er een trend was naar een betere CABG-overleving bij patiënten met 3-vaat CAD en een proximale linker anterieure dalende laesie (aangepaste HR, 0,77; P=0,084).

twee instellingen hebben de overleving op lange termijn na revascularisatie in CABG en PCI vergeleken. Aan de hand van gegevens uit de Duke Cardiovascular Disease Databank van 1984 tot 1990 rapporteerden Mark et al29 een beter aangepaste 5-jaars overleving na CABG dan PCI voor alle patiënten met een 3-vaatziekte en patiënten met een 2-vaatziekte met een significante laesie in de proximale linker anterieure dalende coronaire arterie (25% tot 60% mortaliteitsreductie, afhankelijk van de ernst van de ziekte). Analyse van een reeks van 6033 opeenvolgende patiënten met multivessel CAD revascularized in de Cleveland Clinic tussen 1995 en 199930 toonde significant betere overleving na CABG bij een mediane follow-up van 5.2 jaar, met een aangepaste HR van 0,48 (95% BI, 0,38 tot 0,59; p<0,001).

de gerandomiseerde studies die rapporteerden over resultaten op langere termijn dateren van vóór de beschikbaarheid van stents, en geen van de meer recente onderzoeken waarin PCI plus stenting vergeleken werd met CABG12,31, heeft resultaten gepubliceerd voor overleving langer dan 3 jaar. Hoewel het gemiddelde gebruik van stent in onze gegevensverzameling 64,3% bedroeg, was het laag in 1994 tot 1995 (respectievelijk 2,0% en 10,3%). Toen we onze Analyse beperkten tot 1996 tot 2001, toen het gemiddelde gebruik van stent steeg tot 80,8% (variërend van 52,9% tot 94.9%), veranderden onze resultaten niet en de overleving na CABG bleef superieur aan PCI (gecorrigeerde HR, 0,76; 95% BI, 0,65 tot 0,88; P<0,001). Er zijn andere belangrijke temporele veranderingen geweest in de behandeling van PCI patiënten die in verband zijn gebracht met verbeterde resultaten, waaronder het toenemende gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa receptor blokkers en thienopyridenen. Het beperken van onze Analyse tot de meest recente gegevens die nog steeds een follow-up van 5 jaar mogelijk maken, 1996 tot 2001, heeft onze bevindingen niet veranderd (gecorrigeerde HR, 0,74; 95% BI, 0,62 tot 0,89; P=0.001)

waarom zou CABG overleving beter zijn dan overleving na PCI voor patiënten met 3-vaten CAD? Een mogelijkheid heeft betrekking op de volledigheid van revascularisatie. De chirurgische literatuur rapporteert consequent een associatie tussen volledigheid van revascularisatie en overleving.Verrassend genoeg heeft de PCI-literatuur de neiging om vergelijkbare overleving op lange termijn te melden, ongeacht de initiële volledigheid van revascularisatie, maar een hoger percentage crossover naar daaropvolgende CABG tijdens de follow-up bij degenen die onvolledig gerevasculariseerd zijn.Een passende crossover naar CABG kan verklaren waarom onvolledige revascularisatie met PCI de overleving niet in gevaar brengt. Onze registratiegegevens omvatten geen systematische beoordeling van myocardium at risk of volledigheid van revascularisatie. Wat we kunnen melden is dat 94,6% van de patiënten met 3-vaten CAD die CABG ondergingen ten minste 3 distale anastamoses hadden, terwijl slechts 7.4% van de PCI-populatie met 3 vaten had een succesvolle interventie op alle 3 vaten (gedefinieerd als ≥1 laesie in elk groot epicardiaal vat met succes verwijd, geen klinische bijwerking en niet hetzelfde als volledige revascularisatie). Dit suggereert dat de PCI-strategie 1 van dopinglaesie angioplastiek is, terwijl chirurgische revascularisatie vollediger is. Als PCI-patiënten in Noord-New England tijdens de follow-up niet op de juiste wijze overstappen naar CABG (gegevens die we nog niet hebben), kan dit hun slechtere overleving verklaren.

onze studie heeft verschillende beperkingen. Dit was geen gerandomiseerde studie en de keuze van de behandeling werd waarschijnlijk beïnvloed door de kenmerken van de patiënt, de voorkeur van de patiënt en de voorkeur van de provider. Hoewel we controleerden op verschillen in belangrijke patiënt-en ziektekenmerken gerelateerd aan overleving, konden niet gemeten verschillen in case mix onze resultaten hebben beïnvloed. Echter, als dergelijke gegevens willekeurig werden gemist, zouden onze resultaten worden bevooroordeeld in de richting van de nulhypothese, en ons resultaat zou een onderschatting van de ware omvang van het effect zijn. Daarnaast is het belangrijk om in gedachten te houden dat veel van de gepubliceerde gegevens over resultaten op lange termijn, inclusief die van gerandomiseerde trials, consistent zijn met onze bevindingen.De overleving na revascularisatie is multifactorieel en heeft meer te maken met dan alleen de lichamelijke gezondheid van de patiënt en de keuze van de procedure. Factoren zoals geestelijke gezondheid, sociaal-economische status, ondersteuningssysteem en follow-up zorg beïnvloeden allemaal de overleving op lange termijn, en dit is informatie die we niet hebben. Zoals eerder vermeld, van bijzonder belang zou zijn de details van de follow-up zorg, omdat andere studies hebben gesuggereerd dat een reden volledigheid van revascularisatie voor PCI is niet gerelateerd aan lange termijn overleving is de crossover naar CABG. De invloed van vervolgzorg op overleving is ook belangrijk omdat de details van dergelijke zorg mogelijk kunnen worden gewijzigd.

de praktijk van PCI is geëvolueerd gedurende het laatste decennium, met het steeds toenemende gebruik van coronaire stents en andere technologie en nieuwe inzichten in de rol van adjuvante medische therapie. In het noorden van New England zijn deze veranderende praktijken verbeterd-ziekenhuisresultaten.1 Het valt nog te bezien of nieuwe technologie en technieken de overleving op lange termijn na PCI zullen verbeteren. In onze cohort elimineerde het beperken van de analyse tot 1996 tot 2001, toen >80% van de patiënten ten minste 1 stent kreeg, het overlevingsvoordeel geassocieerd met chirurgische revascularisatie niet. Dit kan worden verwacht als de onvolledige revascularisatie geassocieerd met PCI een functie van de anatomie is (bijvoorbeeld totale occlusies) die mogelijk niet vatbaar is voor percutane revascularisatie. We hebben geen voldoende gedetailleerde beschrijving van de coronaire anatomie van de 10,4% gerevasculariseerde patiënten met 3-vaten CAD die een PCI ondergingen om te weten welke impact evoluerende praktijken kunnen hebben op de lange termijn resultaten.

in het Stent-of chirurgische Onderzoek12 werd een hogere 1-jaars mortaliteit voor PCI gemeld dan CABG. Omdat ze de doodsoorzaak konden bepalen, konden ze de verhoogde PCI-mortaliteit toeschrijven aan een onverwacht groot aantal sterfgevallen door kanker. In tegenstelling tot die studie, hebben we alleen informatie over de totale mortaliteit en kunnen we geen commentaar geven op de vraag of cardiale-specifieke mortaliteit beter is na CABG dan PCI. Het is echter onwaarschijnlijk dat een dergelijke toevallige gebeurtenis onze bevindingen zou verklaren, evenals die van alle andere studies met vergelijkbare resultaten.

de keuze van CABG versus PCI is een ingewikkelde beslissing en vereist inzicht in de details van de coronaire anatomie van een persoon, welk type revascularisatie kan worden bereikt met elke procedure, schattingen van de verhoogde korte termijn morbiditeit en mortaliteit van chirurgie die patiëntspecifiek zijn en rekening houden met comorbiditeiten en ernst van de ziekte, patiëntspecifieke schattingen van overleving op lange termijn, en andere uitkomsten zoals herhaalde revascularisatie. Deze informatie moet dan worden bekeken in de context van de voorkeur van een patiënt om de risico ’s en voordelen vooraf van CABG versus PCI te verhandelen tegen de langetermijnrisico’ s en voordelen van deze procedures. Soms maken de details van de anatomie van een patiënt of andere medische aandoeningen de beslissing relatief eenvoudig. Vaker is de besluitvorming moeilijk, omdat patiënten en artsen proberen kleine verschillen in kortetermijnrisico ’s en-voordelen af te wegen tegen kleine verschillen in langetermijnrisico’ s en-voordelen. Hoewel we toegang hadden tot een deel van deze informatie, was een deel ervan niet beschikbaar, en we kunnen geen commentaar geven op wat de keuze van de revascularisatieprocedure daadwerkelijk heeft afgerond.

in Noord-New England is de overleving voor patiënten met 2-vatige CAD vergelijkbaar voor CABG en PCI, terwijl de overleving voor patiënten met 3-vatige ziekte beter is na CABG. Hoewel de meerderheid van de patiënten met 3-vaten CAD chirurgische revascularisatie ondergaat, ondergaat een aanzienlijk aantal patiënten een PCI. Onze gegevens moeten patiënten en artsen beter informeren bij hun keuze van de procedure.

voetnoten