Special Feature
door Steven G. Gabbe, MD
mitralisklep prolaps (MVP) is de meest voorkomende afwijking van de hartkleppen en de meest voorkomende oorzaak van ernstige mitralisregurgitatie in de Verenigde Staten.1 Er is echter een aanzienlijke controverse over de prevalentie, diagnose en behandeling tijdens de zwangerschap. Dit overzicht beschrijft de anatomische en fysiologische veranderingen geassocieerd met MVP tijdens de zwangerschap, inclusief echocardiografische kenmerken en de verschillen in risico geassocieerd met anatomische Versus functionele. Een plan voor de zorg van de zwangere vrouw met MVP zal worden voorgesteld.
MVP is gedefinieerd als het opzwellen van de mitralisblaadjes in het linker atrium tijdens de systole.2 de mitralisblaadjes sluiten niet volledig en regurgitatie ontwikkelt zich. Twee fenotypische patronen zijn beschreven – een anatomische vorm met verdikte folders, die kan leiden tot progressieve valvulaire pathologie die wordt gezien in 15-20% van de patiënten, en een functionele vorm gekenmerkt door een dynamische expansie of uitbreiding van de mitralis annulus tijdens systole. Op auscultatie, MVP wordt gekenmerkt door een niet-uitwerping systolische klik die overeenkomt met het vullen van de ontspannen mitralisklep folders.1 een late systolische ruis van mitralis regurgitatie kan worden gehoord. Bij progressie tot ernstige mitralisregurgitatie kan de klik verdwijnen en kan een S3 galop en rales en dyspneu worden waargenomen.
de diagnose MVP moet worden gesteld met tweedimensionale echocardiografie. Klassieke MVP, die overeenkomt met de anatomische vorm, wordt gekenmerkt door verplaatsing van de mitralisklep blaadjes in het linker atrium met meer dan 2 mm en een maximale dikte van de blaadjes van ten minste 5 mm. De niet-klassieke vorm van MVP, die overeenkomt met de functionele vorm, laat daarentegen zien dat de blaadjes ten minste 2 mm in het linker atrium worden verplaatst, maar zonder dat de blaadjes verdikt worden.2 functionele MVP wordt waargenomen bij 80% van de patiënten en verdwijnt gewoonlijk met de leeftijd. Het wordt gekenmerkt door vermindering van de linker ventriculaire grootte met een relatief grotere mitralisklep annulus en mitralis folders. In tegenstelling, de anatomische of klassieke vorm wordt het vaakst gezien bij mannen na de leeftijd van 45 en wordt vaak geassocieerd met bindweefselstoornissen zoals het syndroom van Marfan. Het is deze vorm van MVP die leidt tot verlenging en breuk van de valvulaire chordae tendinae en wordt geassocieerd met atriumfibrillatie, infectieuze endocarditis, en embolische complicaties. Een verscheidenheid aan symptomen zijn geassocieerd met de functionele vorm van MVP, waaronder pijn op de borst, hartkloppingen, aritmieën, vermoeidheid, dyspneu en syncope. Recente studies hebben echter aangetoond dat deze symptomen niet specifiek zijn voor of toenemen bij personen met MVP. Echocardiografie is in feite niet aanbevolen bij personen met deze niet-cardiac symptomen.3
de prevalentie van MVP was bij jonge vrouwen maar liefst 17%. Echter, meer recente studies, met behulp van zorgvuldig gedefinieerde echocardiografische kenmerken, hebben deze valvulaire afwijking gedocumenteerd bij ongeveer 3% van de vrouwen.2 Indien een patiënt een voorgeschiedenis van MVP meldt, is het belangrijk de diagnose te bevestigen door middel van tweedimensionale echocardiografie als dat onderzoek in het verleden niet is uitgevoerd.
tijdens de zwangerschap zijn de auscultatoire bevindingen van MVP meestal minder prominent. Het toegenomen intravasculaire volume van de zwangerschap en de verminderde systemische vasculaire weerstand leiden tot een toename van de afmetingen van de linker ventrikel en de mitralisklep annulus met een afname van verzakking.1 patiënten met MVP kunnen gerustgesteld worden dat zwangerschap het risico op complicaties vóór of intrapartum niet zal verhogen. Het vaststellen van de diagnose van MVP zal opnieuw een zorgvuldig klinisch onderzoek en echocardiografie vereisen. Tijdens de bevalling kan epidurale anesthesie veilig worden gebruikt. Antibiotische profylaxe tijdens de bevalling blijft controversieel.4 de American Heart Association adviseert geen endocarditisprofylaxe voor vaginale bevalling of voor keizersnede bij patiënten met MVP, met of zonder mitralisregurgitatie. Aan de andere kant, sommige cardiologen en verloskundigen geloven dat het voordeel van antibiotische profylaxe opweegt tegen de potentiële risico ‘ s. Ik geef de voorkeur aan antibiotica voor patiënten met een diagnose van MVP vastgesteld door echocardiografie, het toedienen van ampicilline (2 G IV of IM) en gentamicine (1,5 mg/kg IV of IM) in de actieve fase van de bevalling gevolgd door een tweede dosis 8 uur na de eerste dosis. Voor mensen die allergisch zijn voor ampicilline, wordt vancomycine gebruikt (1 G IV meer dan 1 uur met gentamicine, 1,5 mg/kg IV of IM) in de actieve fase van de bevalling, met de tweede dosis acht uur later.
samengevat is MVP een vaak voorkomende valvulaire afwijking bij vrouwen, hoewel de prevalentie lager is dan oorspronkelijk werd gedacht. De meeste patiënten zullen de functionele vorm van MVP hebben, die niet gepaard gaat met ernstige complicaties en zal verbeteren met de leeftijd. Zwangerschap bij de patiënt met MVP wordt niet geassocieerd met een toename van complicaties voor of intrapartum. Het gebruik van antibiotische profylaxe om infectieuze endocarditis bij deze patiënten te voorkomen blijft controversieel.
1. Hanson EW, et al. Verzakking van de mitralisklep. Anesthesiology 1996; 85: 178-195.
2. Freed LA, et al. Prevalentie en klinische uitkomst van mitralisklepprolaps. N Engl J Med 1999; 341: 1-7.
3. Nishimura RA, McGoon MD. Perspectieven op verzakking van de mitralisklep. N Engl J Med 1999; 341: 48-50.
4. Teerlink JR, Foster E. Valvular hartziekte tijdens de zwangerschap. Een hedendaags perspectief. Cardiol Clin 1998; 16: 573-598.
de prevalentie van mitralisklepprolaps bij vrouwen is:
a. 1%.
b. 3%.