Abstract
nagels zijn onderbenut als diagnostisch hulpmiddel, ondanks het feit dat ze betrokken zijn bij vele dermatologische aandoeningen. Dit artikel onderzoekt nieuwe concepten in de behandeling van mediane nagel dystrofie (MND), onychomycose, en de nagel pathologie van de hand, voet en mond-en klauwzeer (HFMD). Een Pubmed database literatuuronderzoek werd uitgevoerd voor mnd behandeling, onychomycose behandeling, en HFMD nagel pathologie. Alleen papers die na januari 2008 werden gepubliceerd, werden beoordeeld. De resultaten toonden aan dat 0,1% tacrolimuszalf een effectieve behandeling voor MND kan zijn. Vroege studies over lasertherapie geven aan dat het een veilige en effectieve behandelingsoptie is voor onychomycose, in vergelijking met conventionele orale antischimmelmiddelen. Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH) is effectief tegen onychomycose en is een redelijke optie bij patiënten die ervoor kiezen af te zien van conventionele behandelingen. Ten slotte is er bewijs dat een correlatie tussen HFMD en onychomadese ondersteunt.
1. Inleiding
nagels zijn vaak onderbenut als diagnostisch hulpmiddel in de dermatologie, ondanks dat ze betrokken zijn bij een grote verscheidenheid aan dermatologische aandoeningen. Nieuwe ideeën op het gebied van pathofysiologie, vooruitgang in diagnostische en managementtechnieken en innovaties in de behandeling evolueren voortdurend op het gebied van nagelziekte. In dit artikel willen we licht werpen op enkele van deze fascinerende ontwikkelingen met betrekking tot de behandeling van mediane nageldystrofie (MND), onychomycose en de nagelpathologie van hand -, voet-en mondziekten (HFMD).
op basisniveau bestaat de nageleenheid uit een matrix op een bed, omgeven door huid. De distale nagelmatrix wordt de lunula genoemd, de vorm van de halve maan aan de basis van de nagel en is verantwoordelijk voor de productie van de ventrale nagelplaat. Melanocyten zijn ook opgenomen in de nagel matrix en zijn meestal rustig, maar kan actief worden en pigmentatie geven aan de keratinocyten in de nagelplaat. De nagelplaat ligt over het nagelbed, dat bloedvaten en zenuwen bevat. De huid rondom de nagelplaat vormt het perionychium, dat verder kan worden verdeeld in proximale en laterale nagelplooien en het hyponychium, het gebied onder de vrije rand van de nagel .
de productie van de nagelplaat verloopt continu van embryonale ontwikkeling tot de dood. De gemiddelde groeisnelheid van vingernagels en teennagels per maand is 3 mm en 1 mm, respectievelijk, wat ongeveer 4-6 maanden impliceert om een vingernagel volledig te regenereren of 8-12 maanden om een teennagel te vervangen. Nagel groei is gekoppeld aan een aantal factoren, zoals leeftijd, aanwezigheid van systemische en gelokaliseerde ziekten, en medicijnen .
2. Methoden
met behulp van de Pubmed-database werd de literatuur in drie groepen doorzocht, waarbij de volgende termen werden gebruikt: Groep 1, “mediane nageldystrofie”, “mediane canaliform dystrofie van Heller” en “behandeling”; groep 2, “onychomycose”, “behandeling” en “laser”; en groep 3, “hand foot mouth” en “nail.”Ook, Google zoekopdrachten werden uitgevoerd met behulp van dezelfde voorwaarden. Alleen papers gepubliceerd na januari 2008 werden herzien, aangezien dit paper een overzicht van de nieuwste literatuur wil bieden. Voor deze periode gepubliceerde artikelen werden ook gebruikt om achtergrondinformatie te verschaffen.
3. Resultaten en discussie
3.1. Mediane nageldystrofie
mediane nageldystrofie (mnd), ook bekend als dystrofie unguium mediana canaliformis of mediane canaliform dystrofie van Heller, wordt gekarakteriseerd door een paramediaans kanaal of een splitsing in de nagelplaat van een of meer nagels . Kleine scheuren of scheuren die zijdelings uit te breiden van het centrale kanaal of split in de richting van de nagel rand geven het uiterlijk van een omgekeerde dennenboom of kerstboom. De voorwaarde is meestal symmetrisch en meestal van invloed op de duimen, hoewel andere vingers of tenen kunnen worden betrokken .
de pathofysiologie van MND is nog onbekend. Vermoedelijk is de aandoening het gevolg van een tijdelijk defect in de matrix dat de nagelvorming verstoort . Trauma is betrokken als een veroorzakende factor . Gebruikelijke plukken van de nagelbasis kan verantwoordelijk zijn voor sommige gevallen . Er zijn twee gevallen van MND gemeld na het gebruikelijke gebruik van persoonlijke digitale assistenten gedurende 4 tot 8 maanden . De MND opgelost in een paar maanden nadat persoonlijke digitale assistent gebruik werd stopgezet . Er is aangetoond dat sommige patiënten die oraal isotretinoïne gebruiken MND kunnen ontwikkelen, met een herstel na stopzetting van de medicatie . In zeldzame gevallen zijn familiaire voorvallen van MND gemeld .
behandeling van MND blijft een moeilijke onderneming, aangezien geen enkele therapie consistent succesvol is gebleken. De meeste behandelingen draaien rond het injecteren van medicijnen, zoals triamcinolone acetonide, in de dystrofische nagel . Injecties zijn moeilijk te verdragen en leiden tot tal van bijwerkingen voor veel patiënten. Bovendien is de effectiviteit van dergelijke behandelingen vrij variabel. De meest recent gemelde behandeling voor MND omvat topische toediening van 0,1% tacrolimuszalf eenmaal daags zonder occlusie . Kim et al. meldde een 19-jarige man met MND invloed op beide miniaturen . Hij werd behandeld met een topische corticosteroïde, aangebracht rond de proximale nagelplooi twee keer per dag, zonder opmerkelijke veranderingen na 4 weken. Daarna werd hij behandeld met 0,1% tacrolimuszalf, elke nacht zonder occlusie aangebracht op de proximale plooien van beide miniaturen. Na 4 maanden werd een significante klinische verbetering van beide miniaturen waargenomen. Er wordt gespeculeerd dat calcineurineremmers een effectieve behandeling zijn vanwege hun interferentie met de inflammatoire component van MND . Aanvullend bewijs voor de werkzaamheid van tacrolimus bij de behandeling van nageldystrofie is te zien bij de succesvolle behandeling van nageldystrofie geassocieerd met lichen planus . Geen van de bovengenoemde rapporten documenteerde bijwerkingen geassocieerd met het aanbrengen van tacrolimuszalf op de aangetaste nagel, wat suggereert dat het een veilige en effectieve therapeutische optie is voor MND. Echter, verdere gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om ondersteunend bewijs voor deze nieuwe therapie.
3.2. Onychomycose
onychomycose is een schimmelinfectie van de nagel met verkleuring, verdikking, irritatie, pijn en loslating van de nagelplaat. Een aantal organismen zijn verantwoordelijk, met inbegrip van dermatofyten, niet-dermatofyte vormen, en Candida. Het is een uitzonderlijk veel voorkomend probleem, met studies schatten de prevalentie rond 14% in de algemene bevolking . Dermatofyten zoals Trichophyton rubrum en Trichophyton mentagrofyten zijn goed voor 80 tot 90% van alle gevallen . Nondermatophyte vormen die onychomycose kan veroorzaken omvatten Acremonium soorten, Alternaria soorten, Aspergillus soorten, Fusarium soorten, Scytalidium soorten, en Scopulariopsis soorten . Candida albicans is verantwoordelijk voor ongeveer 70% van onychomycose veroorzaakt door gisten. Predisponerende factoren zijn onder meer hyperhidrose, het dragen van occlusieve schoenen, deelname aan sport, gebruik van commerciële zwembaden, contact met bronnen van schimmelinfectie, nageltrauma, immunodeficiëntie, diabetes mellitus en ouderdom.
de huidige behandelingsopties zijn minder dan ideaal wat betreft werkzaamheid, bijwerkingen en gemak. Terbinafine is al lang de meest effectieve orale antifungale medicatie voor dermatofytische infecties. De Studies hebben klaringstarieven van 76% over 12 weken getoond, maar terbinafine blijft een niet-ideale modaliteit toe te schrijven aan zijn potentieel voor hepatotoxicity, druginteractie, en ineffectiviteit tegen nondermatophytes .Met betrekking tot andere orale antischimmelmiddelen was griseofulvine het eerste orale antischimmelmiddel dat werd goedgekeurd voor gebruik in de VS. Het heeft beduidend meer druginteracties en ongunstige gebeurtenissen en is minder efficiënt dan azolen en terbinafine , hoofdzakelijk het verwijderen van het uit de behandelingsopties van de huidige dermatoloog. Talrijke studies hebben vastgesteld dat terbinafine superieur is aan itraconazol bij de behandeling van dermatofytische onychomycose . Nochtans, heeft itraconazol bredere dekking voor Candida en niet-dermatophytic vormen. Dientengevolge, worden de azolen over het algemeen gebruikt als eerste lijn in de behandeling van deze minder gemeenschappelijke besmettingen. In tegenstelling tot terbinafine, zijn de azolen fungistatic, evenals hebbend het potentieel voor meer bijwerkingen en druginteractie, die het moeilijk maken om in patiënten met comorbidities en polyfarmacy te gebruiken . De moeilijkheden met de verdraagbaarheid van systemische itraconazol voor onychomycose werden aangetoond in een studie door Gupta et al. waarbij 23% van de patiënten (𝑛=1063) op 200 mg/dag itraconazol bijwerkingen kreeg zoals hoofdpijn, huiduitslag of gastro-intestinale symptomen en 7% de behandeling moest stoppen vanwege deze bijwerkingen .
de noodzaak van een therapeutische modaliteit met minimale systemische bijwerkingen, een redelijke duur van de behandeling en het vermogen om de behandeling in een afgesloten gebied uit te voeren heeft de recente ontwikkeling van verschillende nieuwe behandelingen gestimuleerd. Lasertherapie heeft het potentieel om een ideale behandelingsoptie te zijn met betrekking tot zijn vermogen om een hoge concentratie van energie in een klein gebied te leveren. Dit beperkt systemische bijwerkingen en verbetert het vermogen om dieper in de nagelplaat te dringen, het uitroeien van alle resterende schimmelelementen. Het theoretische werkingsmechanisme van infrarode laser verhit schimmelcellen tot het punt van structurele en functionele stoornis in hun infectieuze activiteit. Vroeg bewijs zowel in vitro als in vivo heeft veelbelovende resultaten opgeleverd voor de werkzaamheid van lasers bij de behandeling van onychomycose (Tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
de Q-switched Nd:YAG laser met 532-nm en 1064-nm golflengten is in staat om de groei van T. rubrum in vitro te remmen. Het remmende effect is waarschijnlijk te wijten aan meer dan eenvoudige niet-specifieke thermische schade . Hoewel de 532-nm instelling goed wordt geabsorbeerd door rood pigment in canthomegnin in T. rubrum, vereist de effectieve remming van de schimmel ook zeer korte pulsen van 532-nm golflengte die mechanische schade veroorzaken in de bestraalde schimmelkolonie. Het plaatsen van 1064 nm is voorbij het absorptiespectrum van xanthomegnin, maar zijn doeltreffendheid wordt gepostuleerd om aan een andere het absorberen chromophore, zoals melanine te zijn, huidig in de schimmelcelwand . De doeltreffendheid van Q-switched Nd: YAG-laser met 532-nm en 1064-nm-golflengten moet nog in vivo worden getest.
Manevitch et al. verkregen 99 nagelknipsels van patiënten met onychomycose veroorzaakt door T. rubrum . Nagel stekken met positieve schimmelgroei onderging femtoseconde infrarood titanium saffier laserbestraling met behulp van toenemende laser intensiteiten met de focus gescand door de hele dikte van de nagel specimen. De auteurs vonden dat de fluencies van de femtosecondelaser van 7 × 1031 fotonen m−2 s-1 of hoger met succes de groei van de schimmel in alle onderzochte steekproeven remde. Echter, laser intensiteiten boven 1.7 × 1032 fotonen m−2 s−1 beschadigde de structuur van de nagelplaat. Deze bevindingen suggereren dat T. rubrum onychomycose kan worden behandeld met femtoseconde laser technologie.
klinisch vertoonden Kozarev en Mitrovica een 100% klaringspercentage bij 42 nagels met onychomycose gedurende 12 maanden, met minimale bijwerkingen, met behulp van een nieuwe 25-milliseconde gepulseerde 1064-nm Nd:YAG laser . Meer recentelijk, Hochman met succes behandeld 7 van de 8 onychomycose patiënten met een 0,65-milliseconde gepulseerde Nd: YAG 1064-nm laser in de loop van twee tot drie behandelingen met een tussenruimte van ten minste 3 weken, zonder significante bijwerkingen . De resultaten van deze studie kunnen zijn verward door de profylactische dagelijkse toepassing van schimmeldodende crème op elke teen om recolonisatie te voorkomen.
de studie van Landsman et al. was de eerste die de patiëntenpopulatie stratificeerde naar ernst . Ze toonden een unieke dual-golflengte near-infrared diode laser met 830-nm en 970-nm om effectief te zijn tegen onychomycose van alle ernst. Van de 26 behandelde teennagels (tien milde, zeven matige en negen ernstige), 22 (85%) weergegeven verbetering na 180 dagen follow-up en 4 rondes van de behandeling in de loop van 4 maanden. Vijfenzestig procent toonde ten minste 3 mm, en 26% toonde ten minste 4 mm van duidelijke nagelgroei. Van de 16 tenen met matige tot ernstige betrokkenheid verbeterden er tien (63%), zoals blijkt uit een duidelijke nagelgroei van ten minste 3 mm.
zoals uit deze studies blijkt, kan lasertherapie een ideale behandelingsmodaliteit zijn voor onychomycose. Lasertherapie is schoon, efficiënt, effectief, veilig en draaglijk. Het levert een effectieve therapeutische dosis aan een beperkt gebied, zonder potentieel voor druginteracties. De exacte behandelingsparameters moeten nog worden vastgesteld, maar naarmate het aantal klinische proeven toeneemt, is er het potentieel om consensusrichtlijnen vast te stellen. De grootste belemmering voor de massa-implementatie van lasertherapie zijn de kosten van de lasereenheid zelf.Een andere behandelingsoptie zonder de bijwerkingen van orale antifungale geneesmiddelen is Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH) . Deze behandeling is besproken in de lekenliteratuur, maar is tot voor kort nooit wetenschappelijk bestudeerd. Talrijke ingrediënten in Vicks VapoRub zijn in vitro onderzocht, waaronder thymol, menthol, kamfer en eucalyptusolie, en hebben de werkzaamheid tegen dermatofyten aangetoond .
in een recente studie, Derby et al. behandelde 18 patiënten met klinische onychomycose die duidelijk zichtbaar was op ten minste één grote teennagel met Vicks VapoRub dagelijks aangebracht op de aangetaste nagels . De patiënten werden gevolgd met intervallen van 4, 8, 12, 36 en 48 weken. Digitale foto ‘ s werden verkregen tijdens eerste en vervolgbezoeken. Primaire uitkomstmetingen waren mycologische genezing na 48 weken en klinische genezing door subjectieve beoordeling van het uiterlijk en kwantificeerbare verandering in het gebied van de aangetaste nagel door digitale fotografie analyse. Vijftien (83%) patiënten vertoonden een positief behandelingseffect; 5 (27,8%) hadden een mycologische en klinische genezing na 48 weken; 10 (55,6%) hadden gedeeltelijke klaring; 3 (16,7%) vertoonden geen verandering. Ondanks dat niet iedereen verbetering vertoonde, waren alle 18 deelnemers ” tevreden “of” zeer tevreden ” met het nagelverschijnsel, gebaseerd op een 5-punts Likert-schaalonderzoek. De beperkingen van het onderzoek omvatten de kleine steekproefgrootte, het ontbreken van de controlegroep en de variabiliteit in het infectieuze agens. Hoewel er onvoldoende bewijs is om het als eerstelijnsbehandeling aan te bevelen, toont deze studie aan dat er enige werkzaamheid is voor Vicks VapoRub. Gezien de zeer gelokaliseerde Effecten en veiligheidsprofiel, is het niet onredelijk om deze behandeling aan te bevelen bij patiënten met contra-indicaties, gebrek aan toegang tot, of die conventionele opties weigeren.
3.3. Nagel pathologie in Hand, mond en mond ziekte
HFMD wordt meestal veroorzaakt door coxsackievirus a 16. Minder vaak, wordt het veroorzaakt door coxsackievirus A4, A5, A6, A7, A9, A10, A24, B2 aan B5, enterovirus 71, en echoviruses . Het zijn allemaal RNA-virussen en ze verspreiden zich via fecale-orale en ademhalingswegen. Verspreiding naar andere familieleden komt vaak voor.
HFMD wordt gekenmerkt door vesiculaire stomatitis en cutane laesies op de handpalmen en zolen. De ziekte heeft een incubatietijd van 3 tot 6 dagen . Er is meestal een mild prodrome bestaande uit lage-grade koorts, anorexia, pijnlijke mond, en malaise. Kinderen jonger dan 10 jaar worden het meest getroffen. Orale laesies komen vooral voor op de voorste buccale mucosa en tong, waar de vesiculaire oppervlakken snel worden geërodeerd, waardoor zweren met erythemateuze grenzen. De laesies op de handpalmen en zolen zijn papels of blaasjes op een omliggende zone van erytheem. Minder vaak, de dorsale of laterale oppervlakken van de handen en voeten kan ook worden beïnvloed. Betrokkenheid van de billen is gebruikelijk, maar meestal is er een gebrek aan blaasvorming . De uitbarstingen zijn nietpruritisch en verdwijnen meestal zonder korstvorming . De associatie tussen HFMD en onychomadesis werd voor het eerst voorgesteld door Clementz en Mancini in 2000 en Bernier et al. in 2001 . Onychomadese is de spontane scheiding van de nagelplaat van de matrix beginnend bij de proximale rand en is het resultaat van de tijdelijke stopzetting van de nagelvorming . Onlangs hebben auteurs in Spanje en Finland bewijs geleverd om het verband tussen deze voorwaarden te verstevigen .
een onderzoek naar een uitbraak van HFMD in kinderdagverblijven en scholen in de herfst van 2008 in Finland heeft geleid tot één karakteristiek kenmerk bij de geïnfecteerde populatie: het afwerpen van de nagelplaat ongeveer 1-2 maanden na het optreden van klassieke HFMD-symptomen . Redondo et al. gedocumenteerd een soortgelijke onychomadese observatie tijdens een HFMD-uitbraak in Valencia, Spanje in de winter van 2008 . Vijftien kinderen en één volwassene vertoonden nagelveranderingen die consistent waren met onychomadese, gemiddeld 6 weken na de klinische diagnose van HFMD. De nagel veranderingen waren tijdelijk met spontane normale hergroei in 1-4 maanden.
drie andere studies met HFMD-epidemieën brachten vergelijkbare associaties aan het licht tussen onychomadese en HFMD . Uit één onderzoek bleek dat van de 221 patiënten met onychomadese die zich tijdens een HFMD-uitbraak voordeden, 134 (61%) HFMD hadden . De mediane duur tussen de klinische diagnose van HFMD en de observatie van onychomadese was 39 dagen. Van nota, vertegenwoordigt deze studie de eerste identificatie van de etiologische agenten verantwoordelijk voor onychomadesis die met HFMD worden gezien . Bernier et al. aanvankelijk voorgesteld dat de veelvoudige enterovirusstammen de onychomadese konden veroorzaken, en de bevindingen van deze studie steunen die hypothese .
het potentiële causale verband tussen het enterovirus dat HFMD veroorzaakt en onychomadese is nooit bewezen en is slechts een goed gedefinieerde temporele relatie. Een mogelijke verklaring voor de relatie tussen de twee, afgezien van enterovirus veroorzaken onychomadese, is intensieve hygiënische maatregelen tijdens HFMD uitbraken die leiden tot maceratie en een lokale omgeving ten gunste van Candida-infectie en allergische contactdermatitis, die beide onychomadese kunnen veroorzaken . Haneke stelt voor dat proximale nagelbedontsteking in HFMD de nageldystrofie kan veroorzaken, wat een waarschijnlijker verklaring van de associatie is . De auteur merkt ook op dat virale bepaling van ontlasting en farynx monsters duurt 1-3 weken na de diagnose van onychomadese en dus, tussen zeven en negen weken na de HFMD-infectie . Om deze kwestie verder te composteren, HFMD is een self-resolving aandoening die een natuurlijk verloop van ongeveer een week heeft. Dit beperkt ernstig de mogelijkheid om het virus dat HFMD veroorzaakt te impliceren als de de facto veroorzaker van onychomadese na HFMD. Als er nog een HFMD-uitbraak zou plaatsvinden, kan het mogelijk zijn om wekelijks wattenstaafjes onder de nagels van HFMD – patiënten te nemen en deze voor virale analyses te sturen. Dit zou het mogelijk maken voor de oprichting van de nagel microbiële milieu en vergelijking tussen die patiënten die onychomadese ontwikkelen en degenen die dat niet doen, om te bepalen of het virus dat HFMD is aanwezig in de dystrofische nagel.
4. Conclusie
er zijn snelle vorderingen gemaakt op het gebied van nageldermatologie, zoals blijkt uit de voorbeelden van MND, onychomycose en HFMD. Er is aangetoond dat MND effectief kan worden behandeld door dagelijkse toediening van 0,1% tacrolimuszalf . De huidige behandelingsopties, waaronder corticosteroïdinjecties, zijn zeer ongemakkelijk voor de patiënt en zijn niet consistent effectief gebleken . Lasers zijn een veilige en effectieve behandelingsoptie voor onychomycose en hebben het potentieel om deel uit te maken van de eerstelijnstherapieën met meer bewijs . Vergeleken met mondelinge schimmeldodende agenten, hebben laserbehandelingen minimale systemische bijwerkingen, zijn effectiever, en hebben geen risico voor druginteracties. Vicks VapoRub is ook effectief gebleken bij de behandeling van onychomycose zonder bijwerkingen en is een redelijke optie bij patiënten die ervoor kiezen af te zien van conventionele behandelingen . Ten slotte is er nieuw bewijs dat een correlatie tussen HFMD en onychomadese ondersteunt . Dit is nuttig bij het adviseren van patiënten wat te verwachten na een episode van HFMD of als onychomadese de eerste presentatie is, om een geschiedenis van HFMD als potentiële etiologie te zoeken. Gezien het enorme aantal huidziekten met nagelmanifestaties en het aantal primaire nagelaandoeningen, is het verstandig om een stevig begrip te hebben van hoe de nagelpathologie te beheren en te behandelen met behulp van therapieën die worden ondersteund door het nieuwste wetenschappelijke bewijs.
belangenconflicten
de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.