Résumé
Les ongles sont sous-utilisés comme outils de diagnostic, bien qu’ils soient impliqués dans de nombreuses affections dermatologiques. Cet article explore de nouveaux concepts dans le traitement de la dystrophie médiane des ongles (MND), de l’onychomycose et de la pathologie des ongles de la maladie des mains, des pieds et de la bouche (HFMD). Une recherche documentaire dans la base de données Pubmed a été effectuée pour le traitement de la MND, le traitement de l’onychomycose et la pathologie des ongles HFMD. Seuls les articles publiés après janvier 2008 ont été examinés. Les résultats ont montré que la pommade au tacrolimus à 0,1% peut être un traitement efficace contre la MND. Les premières études sur la thérapie au laser indiquent qu’il s’agit d’une option de traitement sûre et efficace de l’onychomycose, par rapport aux antifongiques oraux conventionnels. Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH) est efficace contre l’onychomycose et constitue une option raisonnable chez les patients qui choisissent de renoncer aux traitements conventionnels. Enfin, il existe des preuves à l’appui d’une corrélation entre HFMD et onychomadèse.
1. Introduction
Les ongles sont souvent sous-utilisés comme outil de diagnostic en dermatologie, bien qu’ils soient impliqués dans une grande variété de conditions dermatologiques. Les nouvelles idées en physiopathologie, les progrès des techniques de diagnostic et de prise en charge et les innovations en traitement évoluent continuellement dans le domaine des maladies des ongles. Dans cet article, nous visons à faire la lumière sur certains de ces développements fascinants en ce qui concerne le traitement de la dystrophie médiane des ongles (MND), de l’onychomycose et de la pathologie des ongles de la maladie des mains, des pieds et de la bouche (HFMD).
Au niveau de base, l’unité de l’ongle est composée d’une matrice sur un lit, entourée de peau. La matrice distale de l’ongle est appelée lunule, qui est la forme en demi-lune à la base de l’ongle, et est responsable de la production de la plaque ventrale de l’ongle. Les mélanocytes sont également contenus dans la matrice de l’ongle et sont généralement au repos, mais peuvent devenir actifs et donner une pigmentation aux kératinocytes de la plaque de l’ongle. La plaque de l’ongle recouvre le lit de l’ongle, qui contient des vaisseaux sanguins et des nerfs. La peau entourant la plaque de l’ongle compose le périonychium, qui peut être divisé en plis proximaux et latéraux de l’ongle et l’hyponychium, la zone située sous le bord libre de l’ongle.
La production de la plaque de l’ongle est continue du développement embryonnaire jusqu’à la mort. Le taux de croissance moyen des ongles et des ongles par mois est de 3 mm et 1 mm, respectivement, ce qui implique environ 4 à 6 mois pour régénérer complètement un ongle ou 8 à 12 mois pour remplacer un ongle. La croissance des ongles est liée à un certain nombre de facteurs, tels que l’âge, la présence de maladies systémiques et localisées et les médicaments.
2. Méthodes
À l’aide de la base de données Pubmed, la littérature a été recherchée dans trois groupes en utilisant les termes suivants: Groupe 1, « dystrophie médiane des ongles », « dystrophie canaliforme médiane de Heller » et « traitement »; Groupe 2, « onychomycose », « traitement » et « laser »; et Groupe 3, « bouche main pied » et « ongle. »De plus, les recherches sur Google ont été effectuées en utilisant les mêmes termes. Seuls les articles publiés après janvier 2008 ont été examinés car cet article vise à donner un aperçu de la littérature la plus récente. Les articles publiés avant cette période ont également servi à fournir des informations générales.
3. Résultats et discussion
3.1. Dystrophie médiane des ongles
La dystrophie médiane des ongles (MND), également connue sous le nom de dystrophie unguium mediana canaliformis ou dystrophie canaliforme médiane de Heller, est caractérisée par un canal paramédien ou une fente dans la plaque de l’ongle d’un ou plusieurs ongles. De petites fissures ou fissures qui s’étendent latéralement à partir du canal central ou se fendent vers le bord de l’ongle donnent l’apparence d’un sapin inversé ou d’un arbre de Noël. La condition est généralement symétrique et affecte le plus souvent les pouces, bien que d’autres doigts ou orteils puissent être impliqués.
La physiopathologie de la MND est encore inconnue. Vraisemblablement, la condition résulte d’un défaut temporaire de la matrice qui interfère avec la formation des ongles. Le traumatisme a été impliqué comme facteur causal. La cueillette habituelle de la base de l’ongle peut être responsable de certains cas. Deux cas de DMN ont été signalés suite à l’utilisation habituelle d’assistants numériques personnels pendant 4 à 8 mois. Le MND a été résolu en quelques mois après l’arrêt de l’utilisation de l’assistant numérique personnel. Il a été démontré que certains patients sous isotrétinoïne orale peuvent développer une MND, avec une résolution ultérieure à l’arrêt du médicament. Rarement, des occurrences familiales de MND ont été signalées.
Le traitement de la MND reste une entreprise difficile, car aucun traitement n’a été démontré avec succès. La plupart des traitements tournent autour de l’injection de médicaments, tels que l’acétonide de triamcinolone, dans l’ongle dystrophique. Les injections sont difficiles à tolérer et entraînent de nombreux effets indésirables pour de nombreux patients. De plus, l’efficacité de tels traitements est assez variable. Le traitement le plus récemment rapporté pour la MND implique l’application topique d’une pommade au tacrolimus à 0,1% une fois par jour sans occlusion. Kim et coll. a signalé un homme de 19 ans avec une MDN affectant les deux vignettes. Il a été traité avec un corticostéroïde topique, appliqué autour du pli proximal de l’ongle deux fois par jour, sans changements remarquables après 4 semaines. Il a ensuite été traité avec une pommade au tacrolimus à 0,1%, appliquée sur les plis proximaux des deux vignettes sans occlusion tous les soirs. Après 4 mois, une amélioration clinique significative des deux vignettes a été observée. On suppose que les inhibiteurs de la calcineurine sont un traitement efficace en raison de leur interférence avec la composante inflammatoire de la MDN. Des preuves supplémentaires de l’efficacité du tacrolimus dans le traitement de la dystrophie des ongles sont visibles dans son traitement réussi de la dystrophie des ongles associée au lichen plan. Aucun des rapports susmentionnés n’a documenté d’effets secondaires associés à l’application de pommade au tacrolimus sur l’ongle affecté, suggérant qu’il s’agit d’une option thérapeutique sûre et efficace pour la MDN. Cependant, d’autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour fournir des preuves à l’appui de cette nouvelle thérapie.
3.2. Onychomycose
L’onychomycose est une infection fongique de l’ongle, se présentant avec une décoloration de l’ongle, un épaississement, une irritation, une douleur et un décollement de la plaque de l’ongle. Un certain nombre d’organismes sont responsables, y compris les dermatophytes, les moisissures non dermatophytes et les Candida. C’est un problème exceptionnellement courant, des études estimant sa prévalence autour de 14% dans la population générale. Les dermatophytes tels que Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes représentent 80 à 90% de tous les cas. Les moisissures non thermatophytes pouvant causer l’onychomycose comprennent les espèces Acremonium, les espèces Alternaria, les espèces Aspergillus, les espèces Fusarium, les espèces Scytalidium et les espèces Scopulariopsis. Candida albicans représente environ 70% de l’onychomycose causée par les levures. Les facteurs prédisposants comprennent l’hyperhidrose, le port de chaussures occlusives, la participation à des sports, l’utilisation de piscines commerciales, le contact avec des sources d’infection fongique, les traumatismes des ongles, l’immunodéficience, le diabète sucré et la vieillesse.
Les options de traitement actuelles ne sont pas idéales en ce qui concerne l’efficacité, les effets secondaires et la commodité. La terbinafine est depuis longtemps le médicament antifongique oral le plus efficace pour les infections dermatophytiques. Des études ont montré des taux de clairance de 76% sur 12 semaines, mais la terbinafine reste une modalité non idéale en raison de son potentiel d’hépatotoxicité, d’interactions médicamenteuses et d’inefficacité contre les non-dermatophytes.
En ce qui concerne les autres médicaments antifongiques oraux, la griséofulvine a été le premier agent antifongique oral approuvé pour une utilisation aux États-Unis. Il a beaucoup plus d’interactions médicamenteuses et d’événements indésirables et est moins efficace que les azoles et la terbinafine, ce qui l’élimine essentiellement des options de traitement du dermatologue actuel. De nombreuses études ont établi que la terbinafine était supérieure à l’itraconazole dans le traitement de l’onychomycose dermatophytique. Cependant, l’itraconazole a une couverture plus large pour les moisissures candida et non dermatophytiques. En conséquence, les azoles sont généralement utilisés en première intention dans le traitement de ces infections moins courantes. Contrairement à la terbinafine, les azoles sont fongistatiques, tout en ayant le potentiel d’avoir plus d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses, ce qui le rend difficile à utiliser chez les patients présentant des comorbidités et une polypharmacie. Les difficultés de tolérance de l’itraconazole systémique pour l’onychomycose ont été démontrées dans une étude de Gupta et al., où 23% des patients (𝑛 = 1063) recevant 200 mg / jour d’itraconazole ont présenté des événements indésirables tels que des maux de tête, des éruptions cutanées ou des symptômes gastro-intestinaux et 7% ont dû arrêter le traitement en raison de ces événements indésirables.
La nécessité d’une modalité thérapeutique avec des effets secondaires systémiques minimes, une durée de traitement raisonnable et une capacité à administrer un traitement dans un espace confiné a stimulé le développement récent de plusieurs nouveaux traitements. La thérapie au laser a le potentiel d’être une option de traitement idéale en ce qui concerne sa capacité à fournir une forte concentration d’énergie dans une petite zone. Cela limite les effets secondaires systémiques et améliore sa capacité à pénétrer plus profondément dans la plaque de l’ongle, éliminant tous les éléments fongiques résiduels. Le mécanisme d’action théorique du laser infrarouge chauffe les cellules fongiques au point d’altérer leur activité infectieuse structurelle et fonctionnelle. Les premières preuves in vitro et in vivo ont montré des résultats prometteurs pour l’efficacité des lasers dans le traitement de l’onychomycose (tableau 1).
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Le Nd à commutation de Q:Le laser YAG avec des longueurs d’onde de 532 nm et 1064 nm est capable d’inhiber la croissance de T. rubrum in vitro. L’effet inhibiteur est probablement dû à plus que de simples dommages thermiques non spécifiques. Bien que le paramètre de 532 nm soit bien absorbé par le pigment rouge de la canthomegnine chez T. rubrum, l’inhibition efficace du champignon nécessite également de très courtes impulsions de longueur d’onde de 532 nm qui génèrent des dommages mécaniques dans la colonie fongique irradiée. Le réglage de 1064 nm dépasse le spectre d’absorption de la xanthomégnine, mais son efficacité est supposée être due à un autre chromophore absorbant, tel que la mélanine, présent dans la paroi cellulaire fongique. L’efficacité du laser Nd: YAG à commutation de Q avec des longueurs d’onde de 532 nm et 1064 nm doit encore être testée in vivo.
Manevitch et coll. obtenu 99 boutures d’ongles de patients atteints d’onychomycose causée par T. rubrum. Les boutures d’ongles à croissance fongique positive ont subi une irradiation laser au saphir de titane infrarouge femtoseconde en utilisant des intensités laser croissantes avec le focus balayé sur toute l’épaisseur de l’échantillon d’ongle. Les auteurs ont constaté que des fluences laser femtosecondes de 7 × 1031 photons m-2 s-1 ou plus inhibaient avec succès la croissance du champignon dans tous les échantillons examinés. Cependant, des intensités laser supérieures à 1,7 × 1032 photons m-2 s-1 ont endommagé la structure de la plaque de l’ongle. Ces résultats suggèrent que l’onychomycose de T. rubrum peut être traitée par la technologie laser femtoseconde.
Cliniquement, Kozarev et Mitrovica ont démontré un taux de clairance de 100% sur 42 ongles atteints d’onychomycose sur 12 mois, avec des effets secondaires minimes, en utilisant un nouveau laser Nd:YAG pulsé de 25 millisecondes à 1064 nm. Plus récemment, Hochman a traité avec succès 7 patients sur 8 atteints d’onychomycose avec un laser Nd: YAG pulsé de 0,65 milliseconde à 1064 nm au cours de deux à trois traitements espacés d’au moins 3 semaines, sans effets secondaires significatifs. Les résultats de cette étude peuvent avoir été confondus par l’application quotidienne prophylactique de crème antifongique sur chaque orteil pour prévenir la recolonisation.
L’étude de Landsman et al. a été le premier à stratifier la population de patients par gravité. Ils ont montré qu’un laser à diode proche infrarouge à double longueur d’onde unique de 830 nm et 970 nm était efficace contre l’onychomycose de toutes les sévérités. Sur les 26 ongles traités (dix légers, sept modérés et neuf sévères), 22 (85%) présentaient une amélioration après 180 jours de suivi et 4 cycles de traitement sur 4 mois. Soixante-cinq pour cent ont montré au moins 3 mm et 26% ont montré au moins 4 mm de croissance claire des ongles. Sur les 16 orteils présentant une atteinte modérée à sévère, dix (63%) se sont améliorés, comme le montre une croissance nette des ongles d’au moins 3 mm.
Comme le démontrent ces études, la thérapie au laser peut être une modalité de traitement idéale pour l’onychomycose. La thérapie au laser est propre, efficace, efficace, sûre et tolérable. Il délivre une dose thérapeutique efficace dans une zone limitée, sans potentiel d’interactions médicamenteuses. Les paramètres de traitement exacts doivent encore être établis, mais à mesure que le nombre d’essais cliniques augmente, il est possible d’établir des lignes directrices consensuelles. Le plus grand obstacle à la mise en œuvre massive de la thérapie au laser est le coût de l’unité laser elle-même.
Une autre option de traitement qui n’a pas les effets secondaires des médicaments antifongiques oraux est Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH). Ce traitement a été discuté dans la littérature profane mais, jusqu’à récemment, n’a jamais été étudié scientifiquement. De nombreux ingrédients de Vicks VapoRub ont été étudiés in vitro, notamment le thymol, le menthol, le camphre et l’huile d’eucalyptus, et ont démontré leur efficacité contre les dermatophytes.
Dans une étude récente, Derby et al. a traité 18 patients atteints d’onychomycose clinique qui était évidente sur au moins un grand ongle avec Vicks VapoRub appliqué quotidiennement sur les ongles affectés. Les patients ont été suivis à des intervalles de 4, 8, 12, 36 et 48 semaines. Des photographies numériques ont été obtenues lors des visites initiales et de suivi. Les principales mesures des résultats étaient la guérison mycologique à 48 semaines et la guérison clinique par évaluation subjective de l’apparence et du changement quantifiable de la zone de l’ongle affecté par une analyse photographique numérique. Quinze (83%) patients ont montré un effet positif sur le traitement; 5 (27,8%) ont eu une guérison mycologique et une guérison clinique à 48 semaines; 10 (55,6%) ont eu une clairance partielle; 3 (16,7%) n’ont montré aucun changement. Bien que tout le monde n’ait pas démontré d’amélioration, les 18 participants étaient « satisfaits » ou « très satisfaits » de l’apparence de l’ongle, selon une enquête à l’échelle de Likert en 5 points. Les limites de l’étude comprennent sa petite taille d’échantillon, l’absence de groupe témoin et la variabilité de l’agent infectieux. Bien qu’il n’y ait pas suffisamment de preuves pour le recommander comme traitement de première intention, cette étude démontre qu’il existe une certaine efficacité pour Vicks VapoRub. Compte tenu de ses effets très localisés et de son profil de sécurité, il n’est pas déraisonnable de recommander ce traitement chez les patients présentant des contre-indications, un manque d’accès ou qui refusent les options conventionnelles.
3.3. La pathologie des ongles dans les maladies des mains, des Pieds et de la bouche
HFMD est généralement causée par le coxsackievirus A 16. Plus rarement, il est causé par les coxsackievirus A4, A5, A6, A7, A9, A10, A24, B2 à B5, l’entérovirus 71 et les échovirus. Tous sont des virus à ARN et se propagent par voie fécale-orale et respiratoire. La propagation à d’autres membres de la famille se produit généralement.
HFMD est caractérisée par une stomatite vésiculaire et des lésions cutanées sur les paumes et les plantes. La maladie a une période d’incubation de 3 à 6 jours. Il y a généralement un prodrome léger composé de fièvre de bas grade, d’anorexie, de maux de bouche et de malaise. Les enfants de moins de 10 ans sont le plus souvent touchés. Les lésions buccales se produisent principalement sur la muqueuse buccale antérieure et la langue, où les surfaces vésiculaires s’érodent rapidement, laissant des ulcères avec des bordures érythémateuses. Les lésions sur les paumes et les plantes sont des papules ou des vésicules sur une zone d’érythème environnante. Plus rarement, les surfaces dorsales ou latérales des mains et des pieds peuvent également être touchées. L’atteinte des fesses est fréquente, mais il y a généralement un manque de vésiculation. Les éruptions ne sont pas prurigineuses et se résolvent généralement sans croûte. L’association entre HFMD et onychomadèse a été proposée pour la première fois par Clementz et Mancini en 2000 et Bernier et al. en 2001. L’onychomadèse est la séparation spontanée de la plaque de l’ongle de la matrice à partir du bord proximal et est le résultat de l’arrêt temporaire de la formation de l’ongle. Récemment, des auteurs en Espagne et en Finlande ont apporté des preuves pour solidifier l’association entre ces conditions.
Une étude portant sur une épidémie de MHF dans des garderies et des écoles à l’automne 2008 en Finlande a permis de découvrir une caractéristique parmi la population infectée: l’excrétion de la plaque de l’ongle environ 1 à 2 mois après l’apparition des symptômes classiques de la MHF. Redondo et coll. documenté une observation d’onychomadèse similaire lors d’une épidémie de MHH à Valence, en Espagne, à l’hiver 2008. Quinze enfants et un adulte ont présenté des modifications des ongles compatibles avec l’onychomadèse, soit une moyenne de 6 semaines après le diagnostic clinique de HFMD. Les changements d’ongles étaient temporaires avec une repousse normale spontanée en 1 à 4 mois.
Trois autres études sur les épidémies de MHF ont révélé des associations similaires entre l’onychomadèse et la MHF. Une étude a révélé que sur 221 patients présentant une onychomadèse lors d’une épidémie de MHF, 134 (61%) avaient une MHF. La durée médiane entre le diagnostic clinique d’HFMD et l’observation de l’onychomadèse était de 39 jours. À noter que cette étude représente la première identification des agents étiologiques responsables de l’onychomadèse observés avec l’HFMD. Bernier et coll. initialement proposé que plusieurs souches d’entérovirus étaient capables de provoquer l’onychomadèse, et les résultats de cette étude soutiennent cette hypothèse.
La relation de cause à effet potentielle entre l’entérovirus responsable de l’HFMD et l’onychomadèse n’a jamais été prouvée et n’est qu’une relation temporelle bien définie. Une explication potentielle de la relation entre les deux, outre l’entérovirus provoquant une onychomadèse, réside dans des mesures d’hygiène intensives lors d’épidémies de DSMH entraînant une macération et un environnement local favorisant l’infection à Candida et la dermatite de contact allergique, qui peuvent toutes deux provoquer une onychomadèse. Haneke suggère que l’inflammation du lit proximal de l’ongle dans HFMD peut provoquer la dystrophie de l’ongle, ce qui est une explication plus probable de l’association. L’auteur note également que la détermination virale à partir d’échantillons de selles et de pharynx prend 1 à 3 semaines après le diagnostic d’onychomadèse et donc, entre sept et neuf semaines après l’infection à HFMD. Pour aggraver encore ce problème, HFMD est une condition d’auto-résolution qui a une durée naturelle d’environ une semaine. Cela limite sévèrement la capacité d’impliquer le virus à l’origine de la MHHF en tant qu’agent causal de facto de l’onychomadèse après la MHHF. Si une autre épidémie de MHF devait se produire, il pourrait être possible de prélever des écouvillons hebdomadaires sous les ongles des patients atteints de MHF et de les envoyer pour des analyses virales. Cela permettrait d’établir le milieu microbien de l’ongle et de comparer les patients qui développent une onychomadèse et ceux qui n’en développent pas, afin de déterminer si le virus responsable de la MHHF est présent dans l’ongle dystrophique.
4. Conclusion
Des progrès rapides ont été réalisés dans le domaine de la dermatologie des ongles comme le démontrent les exemples de MND, d’onychomycose et de HFMD. Il a été démontré que la MDN peut être traitée efficacement par des applications quotidiennes de pommade au tacrolimus à 0,1%. Les options de traitement actuelles, y compris les injections de corticostéroïdes, sont très inconfortables pour le patient et ne se sont pas révélées systématiquement efficaces. Les lasers sont une option de traitement sûre et efficace de l’onychomycose et ont le potentiel de faire partie des thérapies de première ligne avec plus de preuves. Comparés aux antifongiques oraux, les traitements au laser ont des effets secondaires systémiques minimes, sont plus efficaces et ne présentent aucun risque d’interactions médicamenteuses. Vicks VapoRub s’est également avéré efficace dans le traitement de l’onychomycose sans effets secondaires et constitue une option raisonnable chez les patients qui choisissent de renoncer aux traitements conventionnels. Enfin, il existe de nouvelles preuves à l’appui d’une corrélation entre HFMD et onychomadèse. Ceci est utile lorsque vous conseillez aux patients à quoi s’attendre après un épisode d’HFMD ou si l’onychomadèse est la présentation initiale, pour rechercher une histoire d’HFMD comme étiologie potentielle. Compte tenu du grand nombre de maladies de la peau avec manifestations des ongles et du nombre de conditions primaires des ongles, il est prudent de bien comprendre comment gérer et traiter la pathologie des ongles en utilisant des thérapies étayées par les dernières preuves scientifiques.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.