Comparando Sobrevivência a Longo Prazo de Pacientes Com Multivessel Doença Coronária Após a CIRURGIA de revascularização ou PCI

a intervenção coronária Percutânea (PCI) como uma alternativa à cirurgia de revascularização do enxerto (CABG) para revascularização de pacientes com multivessel doença arterial coronariana (dac) tem se tornado uma opção cada vez mais atraente à medida que a tecnologia tenha avançado, o risco de complicações diminuiu, e a taxa de sucesso tem melhorado.1 a desvantagem da escolha da ICP é o aumento da necessidade de revascularização subsequente, e mesmo esse problema, com o advento dos stents, tornou-se menos preocupante.2,3 O suporte para ICP nesta população de pacientes sempre pressupôs que a sobrevida a longo prazo é comparável à da CRM (exceto para diabéticos4), uma suposição apoiada por uma série de ensaios randomizados.4-15 esses ensaios incluíram uma população de pacientes selecionados, tratados por médicos selecionados e em instituições selecionadas e, como seria de esperar em um ensaio clínico, os pacientes eram rotineiramente vistos em acompanhamento em intervalos regulares. Portanto, é razoável considerar se os resultados do tratamento bastante idealizado nesses ensaios podem ser generalizados para a prática cotidiana e apoiar a premissa fundamental de que, em uma população de pacientes apropriada, a ICP e a CRM resultam em sobrevida semelhante.

Métodos de

O paciente coorte utilizado para este estudo foi elaborado a partir da PCI e CIRURGIA de revascularização do miocárdio registros do Norte da Nova Inglaterra Doenças Cardiovasculares Grupo de Estudo, voluntariamente, um consórcio de investigação composta de médicos, cientistas e administradores hospitalares em instituições de Maine, New Hampshire e Vermont, que são as únicas provedoras de revascularização coronária na região, e 1, de Boston instituição. A intenção deste grupo é promover a melhoria contínua na qualidade do atendimento de pacientes com doenças cardiovasculares no norte da Nova Inglaterra através do Agrupamento de dados de processos e resultados e seu feedback oportuno aos médicos. Conforme descrito mais detalhadamente em publicações anteriores, 16,17 dados hospitalares sobre todos os ICPS e CRM na região são coletados prospectivamente e validados periodicamente. Esses dados incluem dados demográficos do paciente, comorbidades, história cardíaca passada, anatomia e função cardíaca, indicação e prioridade processual, detalhes processuais e resultados.

a coorte do estudo foi selecionada de acordo com critérios semelhantes aos do bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI).4 pacientes incluídos tinham <80 anos de idade com DAC de 2 ou 3 vasos (estenose≥70%), sem estenose principal esquerda > 50% ou história de revascularização prévia, que não estavam sendo tratados dentro de 24 horas após um infarto do miocárdio (IM) e que não estavam passando por um procedimento emergente.

os dados de sobrevivência foram obtidos por ligação ao Índice Nacional de óbito (NDI)18 por meio de uma correspondência probabilística de alguma combinação de nome, número da Previdência social, Data de nascimento, sexo, data última conhecida viva e estado da última residência conhecida. A precisão do NDI está entre 92% e 99%, dependendo de quais identificadores de pacientes estão disponíveis.19,20

comparações de médias e proporções foram realizadas com técnicas estatísticas padrão. A sobrevida bruta foi traçada de acordo com o método Kaplan-Meier não paramétrico. A regressão dos riscos proporcionais de cox21 foi usada para determinar a razão de risco ajustada (FC) para sobrevida em pacientes com CRM vs ICP, com FC <1 indicando melhor sobrevida para a população de CRM e vice-versa para ICP. Nós ajustada para as seguintes características do paciente: idade, sexo, diabetes mellitus, doença vascular periférica, doença pulmonar obstrutiva, insuficiência renal necessitando de diálise ou insuficiência renal (creatinina >2 mg/dL), câncer, insuficiência cardíaca congestiva, a história de um MI, fração de ejeção, e, quando apropriado, a presença de 3-embarcação de CAD. O software estatístico STATA 22 foi utilizado para a análise.

entre 1º de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 2001, foi possível identificar 14 493 pacientes que atendiam aos critérios do estudo, dos quais 10 198 (70,4%) foram submetidos à CRM e 4295 (29,6%) foram submetidos à ICP. Os dados de sobrevida do NDI estavam disponíveis até 31 de dezembro de 2001, para esta coorte. Entre esses pacientes, houve um total de 52 352 pessoas-anos de acompanhamento, com média de acompanhamento de 3,61 anos e um total de 1654 óbitos.

resultados

a Tabela 1 mostra as características das populações de ICP e CRM. O PCI coorte teve uma maior percentagem de mulheres, considerando que a CIRURGIA de revascularização do miocárdio coorte era um pouco mais velho e tinha mais pacientes >70 anos de idade; mais pacientes com diabetes, doença vascular periférica, diabetes, câncer e insuficiência cardíaca congestiva; comparável a prevalência de doença pulmonar obstrutiva; e um pouco menos pacientes com insuficiência renal ou insuficiência. O PCI população foi mais propensos a ter um histórico de MI, mas menos provável que tenha 3-embarcação de CAD, mais propensos a ter uma fração de ejeção <40%, e um pouco menos provável que exigem uma urgente procedimento. Durante o período de estudo, 64.3% dos pacientes com ICP receberam pelo menos 1 stent, enquanto 93,4% dos pacientes com CRM tinham uma artéria mamária interna usada como canal de bypass. A mortalidade hospitalar ajustada foi de 0,51% para ICP e 1,66% para CRM.

no geral, a sobrevida a longo prazo foi ligeiramente melhor na CRM do que na coorte de ICP, com FC ajustada de 0,86 (intervalo de confiança de 95%, 0,77 a 0,97; P<0,01, Figura 1). No entanto, quando a análise foi estratificada pelo número de vasos doentes, a sobrevida ajustada para pacientes com DAC de 2 vasos (figura 2a) foi comparável para as coortes de CRM e ICP (FC ajustada, 0.98; IC95%, 0,85 a 1,13; P=0,77), mas melhor após a CRM do que a ICP para pacientes com DAC de 3 vasos (figura 2B), com uma FC ajustada significativa de 0,60 (IC95%, 0,48 a 0,74; P<0,01). Não houve vantagem de sobrevida para a CRM em pacientes com DAC de 2 vasos quando houve lesão proximal na artéria coronária descendente anterior esquerda (FC ajustada, 0,89; IC 95%, 0,60 a 1,31; P=0,546). O benefício de sobrevida da CRM sobre ICP para pacientes com doença de 3 vasos foi observado em mulheres e homens, na maioria das faixas etárias, em diabéticos e não diabéticos, e em pacientes com uma fração de ejeção deprimida (<40%) ou mais normal (≥40%) (Tabela 2).

Discussão

Na nossa grande e recente (1994-2001), a experiência regional com revascularização coronária, de 14 de 493 BARI-como pacientes com multivessel CAD, descobrimos que a longo prazo ajustada de sobrevivência era melhor após a CIRURGIA de revascularização do que o PCI. Este resultado foi impulsionado pela sobrevida superior após CRM em pacientes com DAC de 3 vasos. Os pacientes com DAC de 2 vasos tiveram sobrevida comparável, independentemente de como foram revascularizados.

existe uma crença geral na comunidade cardiológica de que a sobrevida após revascularização coronariana é semelhante para ICP e CRM,23 e, pelo menos a curto prazo, é o caso. Em uma meta-análise de 9 ensaios randomizados, Hoffman et al24 relataram uma melhora insignificante na sobrevida em 3 anos de 1,3% (P=0,19) para CRM versus ICP. No entanto,quando essa mesma meta-análise examinou dados dos 4 estudos que relatam sobrevida a longo prazo,9,10,25, 26 mostrou um benefício de sobrevivência absoluto pequeno, mas significativo, associado à CRM de 2,3% aos 5 anos e de 3,4% aos 8 anos. Dois desses ensaios, o Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 e BARI,27 estratificaram sua análise, como fizemos, pelo número de vasos doentes. No leste, pacientes com DAC de 3 vasos apresentaram tendência não significativa para melhora da sobrevida com cirurgia em comparação com a ICP aos 8 anos (81,6% vs 75,5%; P=0.35) mas não houve vantagem de sobrevida para a cirurgia em pacientes com DAC de 2 vasos. No BARI, houve uma forte tendência à melhora da sobrevida para pacientes com CRM versus ICP com DAC de 3 vasos aos 7 anos (84% vs 79%; P=0,06), mas não houve diferença na sobrevida para pacientes com DAC de 2 vasos.

houve outros estudos de registro comparando a sobrevida a longo prazo após CRM e ICP. BARI26 manteve um registro de pacientes que eram elegíveis para estudo, mas não randomizados e relataram sobrevida ajustada comparável aos 7 anos. Um registro de revascularização em toda a província em Alberta, Canadá, 28 que incluiu dados de 1995 a 1998 sugeriu que não havia diferença na sobrevida em 5 anos entre a CRM e a ICP, embora houvesse uma tendência para uma melhor sobrevida da CRM em pacientes com DAC de 3 vasos e uma lesão descendente anterior esquerda proximal (FC ajustada, 0,77; P=0,084).

duas instituições compararam a sobrevida a longo prazo após revascularização em CRM e PCI. Usando dados do Duke Cardiovascular Disease Databank de 1984 a 1990, Mark et al29 relataram melhor sobrevida ajustada de 5 anos após CRM do que ICP para todos os pacientes com doença de 3 vasos e aqueles pacientes com doença de 2 vasos com lesão significativa na artéria coronária descendente anterior proximal esquerda (redução de 25% a 60% da mortalidade, dependendo da gravidade da doença). A análise de uma série de 6.033 pacientes consecutivos com CAD revascularizado multivessel na Cleveland Clinic entre 1995 e 199930 mostrou uma sobrevida significativamente melhor após a CRM em um acompanhamento médio de 5.2 anos, com uma FC ajustada de 0,48 (IC 95%, 0,38 a 0,59; P<0,001).

os estudos randomizados que relatam resultados de longo prazo são anteriores à disponibilidade de stents, e nenhum dos ensaios mais recentes comparando PCI mais stent versus CABG12,31 publicaram resultados para sobrevida além de 3 anos. Embora o uso médio de stent em nosso conjunto de dados tenha sido de 64,3%, foi baixo em 1994 a 1995 (2,0% e 10,3%, respectivamente). Quando limitamos nossa análise a 1996 a 2001, quando o uso médio de stent aumentou para 80,8% (intervalo, 52,9% a 94.9%), nossos resultados não mudaram e a sobrevida após a CRM permaneceu superior à ICP (FC ajustada, 0,76; IC95%, 0,65 a 0,88; P<0,001). Houve outras mudanças temporais importantes no manejo de pacientes com ICP que foram associadas a melhores resultados, incluindo o aumento do uso de bloqueadores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa e tienopiridenos. Restringir nossa análise aos dados mais recentes que ainda permitem o acompanhamento de 5 anos, 1996 a 2001, não alterou nossos achados (FC ajustada, 0,74; IC95%, 0,62 a 0,89; P=0.001)

por que a sobrevida da CRM pode ser melhor do que a sobrevida após ICP para pacientes com DAC de 3 vasos? Uma possibilidade está relacionada à completude da revascularização. A literatura cirúrgica relata consistentemente uma associação entre completude da revascularização e sobrevida.32 surpreendentemente, a literatura de ICP tende a relatar sobrevida comparável a longo prazo, independentemente da completude inicial da revascularização, mas uma taxa mais alta de cruzamento para CRM subsequente durante o acompanhamento naqueles incompletamente revascularizados.33,34 o cruzamento apropriado para a CRM pode explicar por que a revascularização incompleta com ICP não compromete a sobrevivência. Nossa coleta de dados de registro não incluiu uma avaliação sistemática do miocárdio em risco ou integridade da revascularização. O que podemos relatar é que 94,6% dos pacientes com DAC de 3 vasos submetidos à CRM tiveram pelo menos 3 anastamoses distais construídas, enquanto apenas 7.4% da população de ICP de 3 vasos teve uma intervenção bem-sucedida em todos os 3 vasos (definida como ≥1 lesão em cada vaso epicárdico principal dilatada com sucesso, sem evento clínico adverso e não igual à revascularização completa). Isso sugere que a estratégia de ICP é 1 da angioplastia com lesão culpada, enquanto a revascularização cirúrgica é mais completa. Se os pacientes com ICP no norte da Nova Inglaterra não estiverem cruzando adequadamente para a CRM durante o acompanhamento (dados que ainda não temos), isso pode explicar sua pior sobrevida.

nosso estudo tem várias limitações. Este não foi um estudo randomizado, e a escolha do tratamento provavelmente foi influenciada pelas características do paciente, preferência do paciente e preferência do provedor. Embora tenhamos controlado diferenças nas características importantes do paciente e da doença relacionadas à sobrevida, diferenças não medidas no mix de casos podem ter influenciado nossos resultados. No entanto, se esses dados fossem perdidos aleatoriamente, nossos resultados seriam tendenciosos em relação à hipótese nula, e nosso resultado seria uma subestimação da verdadeira magnitude do efeito. Além disso, é importante ter em mente que muitos dos dados publicados sobre resultados de longo prazo, incluindo aqueles de ensaios randomizados, são consistentes com nossos resultados.

a sobrevida após a revascularização é multifatorial e está relacionada a mais do que a saúde física e a escolha do procedimento dos pacientes. Fatores como saúde mental, status socioeconômico, sistema de apoio e acompanhamento influenciam a sobrevivência a longo prazo, e essas são informações que não temos. Como mencionado anteriormente, de particular interesse seriam os detalhes do acompanhamento, porque outros estudos sugeriram que 1 razão pela qual a completude da revascularização da ICP não está relacionada à sobrevivência a longo prazo é o cruzamento para a CRM. A influência dos cuidados de acompanhamento na sobrevivência também é importante porque os detalhes desses cuidados podem ser potencialmente modificados.

a prática da ICP evoluiu durante a última década, com o uso cada vez maior de stents coronários e outras tecnologias e novos insights sobre o papel da terapia médica adjuvante. No norte da Nova Inglaterra, essas práticas em mudança melhoraram-resultados hospitalares.1 resta saber se novas tecnologias e técnicas melhorarão a sobrevivência a longo prazo após o PCI. Em nossa coorte, limitar a análise a 1996 a 2001, quando >80% dos pacientes receberam pelo menos 1 stent, não eliminou a vantagem de sobrevida associada à revascularização cirúrgica. Isso pode ser esperado se a revascularização incompleta associada à ICP for uma função da anatomia (por exemplo, oclusões totais) que pode não ser passível de revascularização percutânea. Não temos uma descrição suficientemente detalhada da anatomia coronariana de 10,4% dos pacientes revascularizados com DAC de 3 vasos submetidos à ICP para saber qual o impacto que as práticas em evolução podem ter nos resultados a longo prazo.

o Stent ou cirurgia Trial12 relatou uma mortalidade maior de 1 ano para ICP do que a CRM. Como eles foram capazes de avaliar a causa da morte, eles poderiam atribuir o aumento da mortalidade por ICP a um número inesperadamente grande de mortes por câncer. Ao contrário desse estudo, temos informações apenas sobre a mortalidade total e não podemos comentar se a mortalidade cardíaca específica é melhor após a CRM do que a ICP. No entanto, é improvável que tal evento casual explique nossos achados, bem como os de todos os outros estudos com resultados semelhantes.

A escolha de revascularização do miocárdio versus PCI é uma decisão complicada e requer o entendimento de detalhes de uma pessoa anatomia coronariana, que tipo de revascularização pode ser feito com cada procedimento, as estimativas de aumento de curto prazo, a morbidade e a mortalidade da cirurgia que são específicas do paciente e conta para comorbidades e gravidade da doença do paciente-estimativas específicas de sobrevivência a longo prazo, e outros resultados, tais como repetido de revascularização. Essas informações devem ser consideradas no contexto da preferência de um paciente por negociar os riscos e benefícios iniciais da CRM versus PCI contra os riscos e benefícios a longo prazo desses procedimentos. Às vezes, os detalhes da anatomia de um paciente ou outras condições médicas tornam a decisão relativamente direta. Mais frequentemente, a tomada de decisão é difícil, porque pacientes e médicos tentam pesar pequenas diferenças nos riscos e benefícios de curto prazo contra pequenas diferenças nos riscos e benefícios de longo prazo. Embora tivéssemos acesso a algumas dessas informações, algumas delas não estavam disponíveis e não podemos comentar o que realmente finalizou a escolha do procedimento de revascularização.

no norte da Nova Inglaterra, a sobrevida para pacientes com DAC de 2 vasos é comparável para CRM e ICP, enquanto a sobrevida para pacientes com doença de 3 vasos é melhor após CRM. Embora a maioria dos pacientes com DAC de 3 vasos seja submetida a revascularização cirúrgica, um número substancial de pacientes é submetido a ICP. Nossos dados devem ajudar a informar melhor pacientes e médicos em sua escolha do procedimento.

notas de rodapé