resumo
as unhas são subutilizadas como ferramentas diagnósticas, apesar de estarem envolvidas em muitas condições dermatológicas. Este artigo explora novos conceitos no tratamento da distrofia mediana das unhas (MND), onicomicose e a patologia das unhas da mão, pé e doença bucal (HFMD). Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no Pubmed database para tratamento de MND, tratamento de onicomicose e patologia ungueal de HFMD. Apenas artigos publicados após janeiro de 2008 foram revisados. Os resultados mostraram que 0,1% de pomada de tacrolimus pode ser um tratamento eficaz para MND. Estudos iniciais sobre terapia a laser indicam que é uma opção de tratamento segura e eficaz para onicomicose, em comparação com agentes antifúngicos orais convencionais. Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH) é eficaz contra a onicomicose e é uma opção razoável em pacientes que optam por renunciar aos tratamentos convencionais. Por fim, há evidências para apoiar uma correlação entre HFMD e onicomadese.
1. Introdução
as unhas são frequentemente subutilizadas como ferramenta diagnóstica em dermatologia, apesar de estarem envolvidas em uma ampla variedade de condições dermatológicas. Novas ideias em fisiopatologia, avanços em técnicas de diagnóstico e manejo e inovações no tratamento estão em constante evolução no campo da doença das unhas. Neste artigo, pretendemos lançar luz sobre alguns desses desenvolvimentos fascinantes no que diz respeito ao tratamento da distrofia mediana das unhas (MND), onicomicose e patologia das unhas da mão, pé e doença bucal (HFMD).
em um nível básico, a unidade ungueal é composta por uma matriz em um leito, cercada por pele. A matriz ungueal distal é chamada de lunula, que é a forma de meia-lua na base da unha, e é responsável pela produção da placa ungueal ventral. Os melanócitos também estão contidos na matriz ungueal e geralmente são Quiescentes, mas podem se tornar ativos e transmitir pigmentação aos queratinócitos na placa ungueal. A placa ungueal sobrepõe o leito ungueal, que contém vasos sanguíneos e nervos. A pele ao redor da placa ungueal compõe o perioníquio, que pode ser dividido em dobras ungueais proximais e laterais e o hiponíquio, a área abaixo da borda livre da unha .
a produção da placa ungueal é contínua desde o desenvolvimento embrionário até a morte. A taxa média de crescimento das unhas e dos pés por mês é de 3 mm e 1 mm, respectivamente, implicando aproximadamente 4-6 meses para regenerar completamente uma unha ou 8-12 meses para substituir uma unha. O crescimento das unhas Está ligado a vários fatores, como idade, presença de doenças sistêmicas e localizadas e medicamentos .
2. Métodos de
Usando o banco de dados Pubmed, a literatura foi pesquisado em três grupos, utilizando os seguintes termos: Grupo 1, a média de unhas distrofia”, “mediana canaliform distrofia de Heller”, e “tratamento”; o Grupo 2, “onicomicose”, “tratamento”, e “laser”; e o Grupo 3, “mão pé boca” e “unha.”Além disso, as pesquisas do Google foram realizadas usando os mesmos termos. Apenas artigos publicados após janeiro de 2008 foram revisados, uma vez que este artigo visa fornecer uma visão geral da literatura mais recente. Artigos publicados antes desse período Também foram usados para fornecer informações básicas.
3. Resultados e discussão
3.1. Distrofia mediana das unhas
distrofia mediana das unhas (MND), também conhecida como Distrofia unguium mediana canaliformis ou distrofia canaliforme mediana de Heller, é caracterizada por um canal paramediano ou dividido na placa ungueal de uma ou mais unhas . Pequenas rachaduras ou fissuras que se estendem lateralmente do canal central ou se dividem em direção à borda da unha dão a aparência de um abeto invertido ou árvore de Natal. A condição geralmente é simétrica e afeta mais frequentemente os polegares, embora outros dedos das mãos ou dos pés possam estar envolvidos .
a fisiopatologia do MND ainda é desconhecida. Presumivelmente, a condição resulta de um defeito temporário na matriz que interfere na formação das unhas . O Trauma foi implicado como um fator causador . A escolha Habitual da base da unha pode ser responsável por alguns casos . Dois casos de MND foram relatados após o uso habitual de assistentes digitais pessoais por 4 a 8 meses . O MND foi resolvido em poucos meses após o uso do assistente digital pessoal ser descontinuado . Foi demonstrado que alguns pacientes em uso de isotretinoína oral podem desenvolver MND, com resolução subsequente após a descontinuação da medicação . Raramente, ocorrências familiares de MND foram relatadas .
o tratamento de MND continua a ser um empreendimento difícil, uma vez que nenhuma terapia demonstrou ser consistentemente bem-sucedida. A maioria dos tratamentos gira em torno da injeção de medicamentos, como o acetoneto de triancinolona, na unha distrófica . As injeções são difíceis de tolerar e resultam em inúmeros efeitos adversos para muitos pacientes. Além disso, a eficácia de tais tratamentos é bastante variável. O tratamento mais recentemente relatado para MND envolve a aplicação tópica de 0,1% de pomada de tacrolimus uma vez ao dia sem oclusão . Kim et al. relatou um homem de 19 anos com MND afetando ambas as miniaturas . Ele foi tratado com um corticosteróide tópico, aplicado ao redor da prega proximal duas vezes ao dia, sem alterações notáveis após 4 semanas. Ele foi então tratado com pomada de tacrolimus 0,1%, aplicada nas dobras proximais de ambas as miniaturas sem oclusão todas as noites. Após 4 meses, observou-se melhora clínica significativa de ambas as miniaturas. Especula-se que os inibidores da calcineurina são um tratamento eficaz devido à sua interferência com o componente inflamatório da MND . Evidências adicionais para a eficácia do tacrolimus no tratamento da distrofia ungueal são observadas no tratamento bem-sucedido da distrofia ungueal associada ao líquen plano . Nenhum dos relatos acima mencionados documentou efeitos colaterais associados à aplicação de pomada de tacrolimus na unha afetada, sugerindo que é uma opção terapêutica segura e eficaz para MND. No entanto, outros ensaios clínicos randomizados são necessários para fornecer evidências de apoio para esta nova terapia.
3.2. Onicomicose
a onicomicose é uma infecção fúngica da unha, apresentando descoloração da unha, espessamento, irritação, dor e descolamento da placa ungueal. Vários organismos são responsáveis, incluindo dermatófitos, bolores não dermatófitos e Candida. É um problema excepcionalmente comum, com estudos estimando sua prevalência em torno de 14% na população em geral . Dermatófitos como Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrophytes representam 80 a 90% de todos os casos . Os moldes não-matófitos que podem causar onicomicose incluem espécies de Acremonium, espécies de Alternaria, espécies de Aspergillus, espécies de Fusarium, espécies de Scytalidium e espécies de Scopulariopsis . Candida albicans é responsável por aproximadamente 70% da onicomicose causada por leveduras. Os fatores predisponentes incluem hiperidrose, uso de sapatos oclusivos, participação em esportes, uso de piscinas comerciais, contato com fontes de infecção fúngica, trauma nas unhas, imunodeficiência, diabetes mellitus e velhice.
as opções de tratamento atuais são menos do que ideais em relação à eficácia, efeitos colaterais e conveniência. A terbinafina tem sido o medicamento antifúngico oral mais eficaz para infecções dermatofíticas. Estudos mostraram taxas de depuração de 76% ao longo de 12 semanas , mas a terbinafina continua sendo uma modalidade não ideal devido ao seu potencial de hepatotoxicidade, interações medicamentosas e ineficácia contra não-dermatófitos .
em relação a outros medicamentos antifúngicos orais, a griseofulvina foi o primeiro agente antifúngico oral aprovado para uso nos EUA. Tem significativamente mais interações medicamentosas e eventos adversos e é menos eficaz do que azóis e terbinafina , essencialmente removendo-o das opções de tratamento atuais do dermatologista. Numerosos estudos estabeleceram que a terbinafina é superior ao itraconazol no tratamento da onicomicose dermatofítica . No entanto, o itraconazol tem cobertura mais ampla para Candida e bolores não dermatofíticos. Como resultado, os azóis são geralmente usados como primeira linha no tratamento dessas infecções menos comuns. Ao contrário da terbinafina, os azóis são fungistáticos, além de terem potencial para mais reações adversas e interações medicamentosas, dificultando a utilização em pacientes com comorbidades e polifarmácia . As dificuldades com tolerabilidade no itraconazol sistêmico para onicomicose foram demonstradas em um estudo de Gupta et al., onde 23% dos pacientes (𝑛=1063) em 200 mg/dia de itraconazol experimentaram eventos adversos, como dor de cabeça, erupção cutânea ou sintomas gastrointestinais e 7% tiveram que interromper o tratamento devido a esses eventos adversos .
a necessidade de uma modalidade terapêutica com efeitos colaterais sistêmicos mínimos, uma duração razoável da terapia e uma capacidade de entregar o tratamento a uma área confinada estimulou o desenvolvimento recente de vários novos tratamentos. A terapia a Laser tem o potencial de ser uma opção de tratamento ideal em relação à sua capacidade de fornecer uma alta concentração de energia em uma pequena área. Isso limita os efeitos colaterais sistêmicos e aumenta sua capacidade de penetrar mais profundamente na placa ungueal, erradicando todos os elementos fúngicos residuais. O mecanismo teórico de ação do laser infravermelho é o aquecimento de células fúngicas ao ponto de comprometimento estrutural e funcional em sua atividade infecciosa. Evidências precoces in vitro e in vivo mostraram resultados promissores para a eficácia dos lasers no tratamento da onicomicose (Tabela 1).
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o Q-switched Nd:O laser YAG com comprimentos de onda de 532 nm e 1064 nm é capaz de inibir o crescimento de T. rubrum in vitro. O efeito inibitório é provavelmente devido a danos térmicos inespecíficos mais do que simples . Embora o ajuste de 532 nm seja bem absorvido pelo pigmento vermelho na cantomegnina em T. rubrum, a inibição efetiva do fungo também requer pulsos muito curtos de comprimento de onda de 532 nm que geram danos mecânicos na colônia fúngica irradiada. O ajuste de 1064 nm está além do espectro de absorção da xantomegnina, mas sua eficácia é postulada devido a outro cromóforo absorvente, como a melanina, presente na parede celular fúngica . A eficácia do laser Q-switched Nd: YAG com comprimentos de onda de 532 nm e 1064 nm ainda não foi testada in vivo.
Manevitch et al. obteve 99 estacas de unhas de pacientes com onicomicose causada por T. rubrum . Estacas de unhas com crescimento de fungos positivos foram submetidas a irradiação de laser de safira de titânio infravermelho de femtossegundo usando intensidades de laser crescentes com o foco escaneado em toda a espessura da amostra de unhas. Os autores descobriram que as fluências de laser de femtossegundo de 7 × 1031 fótons m-2 s-1 ou superior inibiram com sucesso o crescimento do fungo em todas as amostras examinadas. No entanto, intensidades de laser acima de 1,7 × 1032 fótons m−2 s−1 danificaram a estrutura da placa ungueal. Esses achados sugerem que a onicomicose de T. rubrum pode ser tratada por tecnologia laser de femtossegundo.
clinicamente, Kozarev e Mitrovica demonstraram uma taxa de depuração de 100% em 42 unhas com onicomicose ao longo de 12 meses, com efeitos colaterais mínimos, usando um novo laser Nd:Yag de 1064 nm pulsado de 25 milissegundos . Mais recentemente, Hochman tratou com sucesso 7 de 8 pacientes com onicomicose com um laser Nd:YAG 1064-nm pulsado de 0,65 milissegundos ao longo de dois a três tratamentos espaçados com pelo menos 3 semanas de intervalo, sem efeitos colaterais significativos . Os resultados deste estudo podem ter sido confundidos pela aplicação diária profilática de creme antifúngico em cada dedo do pé para evitar a recolonização.
o estudo de Landsman et al. foi o primeiro a estratificar a população de pacientes por gravidade . Eles mostraram um laser de diodo infravermelho próximo de comprimento de onda duplo exclusivo com 830 nm e 970 nm para ser eficaz contra onicomicose de todas as severidades. Das 26 unhas tratadas (dez leves, sete moderadas e nove graves), 22 (85%) apresentaram melhora após 180 dias de acompanhamento e 4 rodadas de tratamento ao longo de 4 meses. Sessenta e cinco por cento apresentaram pelo menos 3 mm e 26% apresentaram pelo menos 4 mm de crescimento claro das unhas. Dos 16 dedos dos pés com envolvimento moderado a grave, dez (63%) melhoraram, como demonstrado pelo crescimento claro das unhas de pelo menos 3 mm.
conforme demonstrado por esses estudos, a terapia a laser tem o potencial de ser uma modalidade de tratamento ideal para onicomicose. A terapia a Laser é limpa, eficiente, eficaz, segura e tolerável. Ele fornece uma dose terapêutica eficaz para uma área limitada, sem potencial para interações medicamentosas. Os parâmetros exatos do tratamento ainda não foram estabelecidos, mas à medida que o número de ensaios clínicos aumenta, existe o potencial de estabelecer diretrizes de consenso. O maior impedimento para a implementação em massa da terapia a laser é o custo da própria unidade A laser.
outra opção de tratamento que não tem os efeitos colaterais dos medicamentos antifúngicos orais é Vicks VapoRub (The Proctor & Gamble Company, Cincinnati, OH) . Este tratamento foi discutido na literatura leiga, mas, até recentemente, nunca foi estudado cientificamente. Numerosos ingredientes no Vicks VapoRub foram estudados in vitro, incluindo timol, mentol, cânfora e óleo de eucalipto, e demonstraram eficácia contra dermatófitos .
em um estudo recente, Derby et al. tratado 18 pacientes com onicomicose clínica que era evidente em pelo menos uma grande unha com Vicks VapoRub aplicado às unhas afetadas diariamente . Os pacientes foram acompanhados em intervalos de 4, 8, 12, 36 e 48 semanas. Fotografias digitais foram obtidas durante as visitas iniciais e de acompanhamento. As medidas de desfecho primário foram cura micológica às 48 semanas e cura clínica por meio de avaliação subjetiva da aparência e mudança quantificável na área da unha afetada por análise fotográfica digital. Quinze (83%) pacientes apresentaram efeito de tratamento positivo; 5 (27,8%) tiveram cura micológica e cura clínica às 48 semanas; 10 (55,6%) tiveram depuração parcial; 3 (16,7%) não apresentaram alteração. Apesar de nem todos demonstrarem melhora, todos os 18 participantes ficaram “satisfeitos” ou “muito satisfeitos” com a aparência das unhas, com base em uma pesquisa em escala Likert de 5 pontos. As limitações do estudo incluem seu pequeno tamanho amostral, falta de grupo controle e variabilidade no agente infeccioso. Embora não haja evidências suficientes para recomendá-lo como tratamento de primeira linha, este estudo demonstra que existe alguma eficácia para Vicks VapoRub. Dado seus efeitos muito localizados e perfil de segurança, não é razoável recomendar este tratamento em pacientes com contra-indicações, falta de acesso ou que recusam opções convencionais.
3.3. Patologia das unhas na mão, pé e doença bucal
HFMD é geralmente causada por coxsackievirus a 16. Menos comumente, é causada por coxsackievirus A4, A5, A6, A7, A9, A10, A24, B2 A B5, enterovírus 71 e echovírus . Todos são vírus RNA e se espalham por vias fecal-oral e respiratória. Espalhar para outros membros da família geralmente ocorre.
HFMD é caracterizada por estomatite vesicular e lesões cutâneas nas palmas das mãos e solas. A doença tem um período de incubação de 3 a 6 dias . Geralmente, há um pródromo leve que consiste em febre baixa, anorexia, boca dolorida e mal-estar. Crianças menores de 10 anos são mais comumente afetadas. As lesões orais ocorrem principalmente na mucosa bucal anterior e na língua, onde as superfícies vesiculares são erodidas rapidamente, deixando úlceras com bordas eritematosas . As lesões nas palmas das mãos e solas são pápulas ou vesículas em uma zona circundante de eritema. Menos comumente, as superfícies dorsal ou lateral das mãos e pés também podem ser afetadas. O envolvimento das nádegas é comum, mas normalmente há falta de vesiculação . As erupções são não pruriginosas e geralmente se resolvem sem crostas . A associação entre HFMD e onicomadese foi proposta pela primeira vez por Clementz e Mancini em 2000 e Bernier et al. em 2001 . A onicomadese é a separação espontânea da placa ungueal da matriz começando na borda proximal e é o resultado da cessação temporária da formação das unhas . Recentemente, autores na Espanha e na Finlândia apresentaram evidências para solidificar a associação entre essas condições .
Um estudo de um surto de DMPB em creches e escolas, durante o outono de 2008, na Finlândia, levou a uma característica a ser encontrado entre a população infectada: derramamento do prego placa com cerca de 1-2 meses após o início do clássico DMPB sintomas . Redondo et al. documentou uma observação semelhante de onicomadese durante um surto de HFMD em Valência, Espanha, no inverno de 2008 . Quinze crianças e um adulto apresentaram alterações ungueais consistentes com onicomadese, média de 6 semanas após o diagnóstico clínico de DMH. As alterações nas unhas foram temporárias com rebrota normal espontânea em 1-4 meses.
três outros estudos de epidemias de DMH revelaram associações semelhantes entre onicomadese e DMH . Um estudo descobriu que de 221 pacientes com onicomadese apresentando durante um surto de DMH, 134 (61%) tinham DMH . A duração mediana entre o diagnóstico clínico de DMH e a observação da onicomadese foi de 39 dias. Destaca-se que este estudo representa a primeira identificação dos agentes etiológicos responsáveis pela onicomadese observada com a DMH . Bernier et al. inicialmente propôs que múltiplas cepas de enterovírus eram capazes de causar a onicomadese, e os achados deste estudo apóiam essa hipótese .
a potencial relação causal entre enterovírus causador de HFMD e onicomadese nunca foi comprovada e é apenas uma relação temporal bem definida. Uma explicação potencial para a relação entre os dois, além de enterovírus causando onicomadese, é medidas higiênicas intensivas durante surtos de HFMD levando a maceração e um ambiente local favorecendo a infecção por Candida e dermatite de contato alérgica, ambos os quais podem causar onicomadese . Haneke sugere que a inflamação do leito ungueal proximal na DMH pode causar a distrofia ungueal, o que é uma explicação mais provável da Associação . O autor também observa que a determinação viral de amostras de fezes e faringe leva de 1 a 3 semanas após o diagnóstico de onicomadese e, portanto, entre sete e nove semanas após a infecção por HFMD . Para agravar ainda mais esse problema, o HFMD é uma condição de auto-resolução que tem um curso de tempo natural de aproximadamente uma semana. Isso limita severamente a capacidade de implicar o vírus que causa HFMD como o agente causador de fato da onicomadese após HFMD. Se ocorrer outro surto de HFMD, pode ser possível tomar cotonetes semanais sob as unhas de pacientes afetados por HFMD e enviá – los para análises virais. Isso permitiria o estabelecimento do meio microbiano das unhas e a comparação entre os pacientes que desenvolvem onicomadese e aqueles que não o fazem, para determinar se o vírus que causa HFMD está presente na unha distrófica.
4. Conclusão
avanços rápidos foram feitos no campo da dermatologia ungueal, como demonstrado pelos exemplos de MND, onicomicose e HFMD. Foi demonstrado que o MND pode ser efetivamente tratado por aplicações diárias de pomada de tacrolimus a 0,1%. As opções de tratamento atuais, incluindo injeções de corticosteróides, são altamente desconfortáveis para o paciente e não se mostraram consistentemente eficazes . Os Lasers são uma opção de tratamento segura e eficaz para onicomicose e têm o potencial de se tornar parte das terapias de primeira linha com mais evidências . Em comparação com os agentes antifúngicos orais, os tratamentos a laser têm efeitos colaterais sistêmicos mínimos, são mais eficazes e não têm risco de interações medicamentosas. Vicks VapoRub também demonstrou ser eficaz no tratamento da onicomicose sem efeitos colaterais e é uma opção razoável em pacientes que optam por renunciar aos tratamentos convencionais . Por fim, há novas evidências para apoiar uma correlação entre HFMD e onicomadese . Isso é útil ao aconselhar os pacientes sobre o que esperar após um episódio de HFMD ou se a onicomadese é a apresentação inicial, para buscar uma história de HFMD como etiologia potencial. Dado o grande número de doenças de pele com manifestações de unhas e número de condições primárias de unhas, é prudente ter uma compreensão firme de como gerenciar e tratar a patologia das unhas usando terapias apoiadas pelas mais recentes evidências científicas.
conflito de interesses
os autores declaram que não têm conflito de interesses.