Compararea supraviețuirii pe termen lung a pacienților cu boală coronariană Multivessel după CABG sau PCI

intervenția coronariană percutanată (PCI) ca alternativă la operația de bypass coronarian (CABG) pentru revascularizarea pacienților cu boală coronariană multivessel (CAD) a devenit o opțiune din ce în ce mai atractivă pe măsură ce tehnologia a avansat, riscul de complicații a scăzut și rata de succes s-a îmbunătățit.1 dezavantajul alegerii PCI este nevoia crescută bazată pe simptome de revascularizare ulterioară și chiar această problemă, odată cu apariția stenturilor, a devenit mai puțin îngrijorătoare.Suportul 2,3 pentru PCI la această populație de pacienți a presupus întotdeauna că supraviețuirea pe termen lung este comparabilă cu cea a CABG (cu excepția diabeticilor4), ipoteză susținută de o serie de studii randomizate.4-15 aceste studii au înrolat o populație selectată de pacienți, tratați de medici selectați și în instituții selectate și, așa cum ar fi de așteptat într-un studiu clinic, pacienții au fost observați de rutină în urmărire la intervale regulate. Prin urmare, este rezonabil să se ia în considerare dacă rezultatele tratamentului destul de idealizat în aceste studii pot fi generalizate la practica de zi cu zi și susțin premisa fundamentală că, într-o populație adecvată de pacienți, PCI și CABG au ca rezultat o supraviețuire similară.

metode

cohorta de pacienți utilizată pentru acest studiu a fost extrasă din registrele PCI și CABG ale Grupului de studiu al bolilor cardiovasculare din nordul New England, un consorțiu de cercetare voluntar compus din clinicieni, oameni de știință de cercetare și administratori de spitale din instituțiile din Maine, New Hampshire și Vermont, care sunt singurii furnizori de revascularizare coronariană în regiune și 1 instituție din Boston. Intenția acestui grup este de a promova îmbunătățirea continuă a calității îngrijirii pacienților cu boli cardiovasculare din nordul New England prin punerea în comun a datelor de proces și rezultat și feedback-ul său în timp util către clinicieni. După cum s-a descris mai detaliat în publicațiile anterioare,16,17 date bazate pe spitale privind toate ICP și CABG din regiune sunt colectate prospectiv și validate periodic. Aceste date includ datele demografice ale pacienților, comorbiditățile, Istoricul cardiac trecut, anatomia și funcția cardiacă, indicația și prioritatea procedurală, detaliile procedurale și rezultatele.

cohorta de studiu a fost selectată în funcție de criterii similare cu cele ale investigației de revascularizare a angioplastiei Bypass (BARI).4 pacienți incluși au avut vârsta <80 cu CAD cu 2 sau 3 vase (stenoză de 70% la sută), fără stenoză principală stângă >50% sau antecedente de revascularizare anterioară, care nu au fost tratați în decurs de 24 de ore de la un infarct miocardic (IM) și care nu au fost supuși unei proceduri emergente.

datele de supraviețuire au fost obținute prin legătura cu indicele național de deces (NDI)18 utilizând o potrivire probabilistică a unei combinații de nume, număr de securitate socială, data nașterii, sex, data ultimei cunoscute în viață și starea ultimei reședințe cunoscute. Precizia NDI este cuprinsă între 92% și 99%, în funcție de identificatorii pacientului disponibili.19,20

au fost efectuate comparații ale mijloacelor și proporțiilor cu tehnici statistice standard. Supraviețuirea brută a fost reprezentată conform metodei neparametrice Kaplan-Meier. Regresia proporțională a pericolelor cox21 a fost utilizată pentru a determina rata de risc ajustată (RR) pentru supraviețuirea la pacienții cu CABG vs PCI, HR <1 indicând o supraviețuire mai bună pentru populația de CABG și invers pentru PCI. Am ajustat pentru următoarele caracteristici ale pacientului: vârstă, sex, diabet zaharat, boală vasculară periferică, boală pulmonară obstructivă, insuficiență renală care necesită dializă sau insuficiență renală (creatinină >2 mg/dL), cancer, insuficiență cardiacă congestivă, antecedente de IM, fracție de ejecție și, după caz, prezența CAD cu 3 vase. Software-ul statistic STATA 22 a fost utilizat pentru analiză.

între 1 ianuarie 1994 și 31 decembrie 2001, am reușit să identificăm 14 493 de pacienți care îndeplinesc criteriile de studiu, dintre care 10 198 (70,4%) au suferit CABG și 4295 (29,6%) au suferit PCI. Datele de supraviețuire de la NDI au fost disponibile până la 31 decembrie 2001, pentru această cohortă. Dintre acești pacienți, au existat un total de 52 352 persoane-ani de urmărire, cu o urmărire medie de 3,61 ani și un total de 1654 de decese.

rezultate

Tabelul 1 prezintă caracteristicile populațiilor PCI și CABG. Cohorta PCI a avut un procent mai mare de femei, în timp ce cohorta CABG a fost puțin mai în vârstă și a avut mai mulți pacienți >70 de ani; mai mulți pacienți cu diabet, boli vasculare periferice, diabet, cancer și insuficiență cardiacă congestivă; o prevalență comparabilă a bolii pulmonare obstructive; și puțin mai puțini pacienți cu insuficiență renală sau insuficiență. Populația PCI a fost mai probabil să aibă antecedente de MI, dar mai puțin probabil să aibă CAD cu 3 nave, mai probabil să aibă o fracție de ejecție <40% și puțin mai puțin probabil să necesite o procedură urgentă. În perioada de studiu, 64.3% dintre pacienții cu PCI au primit cel puțin 1 stent, în timp ce 93,4% dintre pacienții cu CABG au avut o arteră mamară internă utilizată ca conductă de bypass. Mortalitatea ajustată în spital a fost de 0,51% pentru PCI și 1,66% pentru CABG.

în general, supraviețuirea pe termen lung a fost puțin mai bună în CABG decât în cohorta PCI , cu o RR ajustată de 0,86 (interval de încredere 95%, 0,77 până la 0,97; P<0,01, Figura 1). Cu toate acestea, atunci când analiza a fost stratificată în funcție de numărul de vase bolnave, supraviețuirea ajustată pentru pacienții cu CAD cu 2 vase (figura 2a) a fost comparabilă pentru cohortele CABG și PCI (HR ajustat, 0.98; IÎ 95%, 0, 85 până la 1, 13; P=0, 77), dar mai bine după CABG decât PCI pentru pacienții cu CAD cu 3 vase (figura 2b), cu o RR ajustată semnificativ de 0, 60 (IÎ 95%, 0, 48 până la 0, 74; P<0, 01). Nu a existat niciun avantaj de supraviețuire pentru CABG la pacienții cu CAD cu 2 vase atunci când a existat o leziune proximală în artera coronară descendentă anterioară stângă (HR ajustat, 0,89; IÎ 95%, 0,60 până la 1,31; P=0,546). Beneficiul de supraviețuire al CABG față de PCI pentru pacienții cu boală cu 3 vase a fost observat la femei și bărbați, la majoritatea grupelor de vârstă, la diabetici și nondiabetici și la pacienții cu fracție de ejecție deprimată (<40%) sau mai normală (40%) (tabelul 2).

discuție

în experiența noastră mare, recentă (1994-2001), regională cu revascularizare coronariană a 14 493 pacienți asemănători BARI cu cad multivessel, am constatat că supraviețuirea ajustată pe termen lung a fost mai bună după CABG decât PCI. Acest rezultat a fost determinat de supraviețuirea superioară după CABG la pacienții cu CAD cu 3 Nave. Acei pacienți cu CAD cu 2 nave au avut o supraviețuire comparabilă, indiferent de modul în care au fost revascularizați.

există o credință generală în comunitatea de Cardiologie că supraviețuirea după revascularizarea coronariană este similară pentru PCI și CABG,23 și cel puțin pe termen scurt, acesta este cazul. Într-o meta-analiză a 9 studii randomizate, Hoffman și colab.24 au raportat o îmbunătățire nesemnificativă a supraviețuirii la 3 ani de 1,3% (P=0,19) pentru CABG față de PCI. Cu toate acestea,atunci când aceeași meta-analiză a examinat datele din cele 4 studii care au raportat supraviețuirea pe termen lung,9,10,25, 26 au arătat un beneficiu mic, dar semnificativ de supraviețuire absolută asociat cu CABG de 2, 3% la 5 ani și de 3, 4% la 8 ani. Două dintre aceste studii, Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 și BARI,27 și-au stratificat analiza, așa cum am făcut-o, după numărul de vase bolnave. În est, pacienții cu CAD cu 3 nave au prezentat o tendință nesemnificativă de îmbunătățire a supraviețuirii cu intervenția chirurgicală comparativ cu PCI la 8 ani (81,6% față de 75,5%; P=0.35) dar nu a existat nici un avantaj de supraviețuire la o intervenție chirurgicală la pacienții cu 2 Nave CAD. În BARI, a existat o tendință puternică de îmbunătățire a supraviețuirii pentru pacienții cu CABG comparativ cu PCI cu CAD cu 3 vase la 7 ani (84% față de 79%; P=0,06), dar nu a existat nicio diferență de supraviețuire pentru pacienții cu CAD cu 2 vase.

au existat alte studii de registru care au comparat supraviețuirea pe termen lung după CABG și PCI. BARI26 a menținut un registru al pacienților care au fost eligibili pentru studiu, dar nu au fost randomizați și au raportat o supraviețuire ajustată comparabilă la 7 ani. Un registru de revascularizare la nivel de provincie din Alberta, Canada,28 care a inclus date din 1995 până în 1998 a sugerat că nu a existat nicio diferență în supraviețuirea de 5 ani între CABG și PCI, deși a existat o tendință spre o supraviețuire mai bună a CABG la pacienții cu CAD cu 3 nave și o leziune descendentă anterioară stângă proximală (HR ajustat, 0,77; P=0,084).

două instituții au comparat supraviețuirea pe termen lung după revascularizare în CABG și PCI. Folosind date de la Duke Cardiovascular Disease Databank din 1984 până în 1990, Mark și colab.29 au raportat o supraviețuire mai bine ajustată la 5 ani după CABG decât PCI pentru toți pacienții cu boală cu 3 vase și acei pacienți cu boală cu 2 vase cu o leziune semnificativă în artera coronară descendentă anterioară stângă proximală (reducerea mortalității cu 25% până la 60%, în funcție de severitatea bolii). Analiza unei serii de 6033 de pacienți consecutivi cu multivessel cad revascularizat la Clinica Cleveland între 1995 și 199930 a arătat o supraviețuire semnificativ mai bună după CABG la o urmărire mediană de 5.2 ani, cu o RR ajustată de 0, 48 (IÎ 95%, 0, 38 până la 0, 59; P<0, 001).

studiile randomizate care raportează rezultatele pe termen lung sunt anterioare disponibilității stenturilor și niciunul dintre studiile mai recente care compară PCI plus stenting față de CABG12, 31 nu au publicat rezultate pentru supraviețuirea dincolo de 3 ani. Deși utilizarea medie a stentului în setul nostru de date a fost de 64,3%, a fost scăzută în 1994 până în 1995 (2,0% și, respectiv, 10,3%). Când ne-am limitat analiza la 1996 până în 2001, când utilizarea medie a stentului a crescut la 80,8% (interval, 52,9% până la 94.9%), rezultatele noastre nu s-au schimbat, iar supraviețuirea după CABG a rămas superioară PCI (HR ajustat, 0,76; IÎ 95%, 0,65 până la 0,88; P<0,001). Au existat și alte modificări temporale importante în tratamentul pacienților cu PCI care au fost asociate cu rezultate îmbunătățite, inclusiv utilizarea în creștere a blocantelor receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa și a tienopiridenelor. Restricționarea analizei noastre la cele mai recente date care permit încă urmărirea pe 5 ani, 1996-2001, nu a modificat constatările noastre (HR ajustat, 0,74; IÎ 95%, 0,62 până la 0,89; P=0.001)

de ce supraviețuirea CABG ar putea fi mai bună decât supraviețuirea după PCI pentru pacienții cu CAD cu 3 Nave? O posibilitate se referă la completitudinea revascularizării. Literatura chirurgicală raportează în mod constant o asociere între completitudinea revascularizării și supraviețuire.32 în mod surprinzător, literatura PCI tinde să raporteze o supraviețuire comparabilă pe termen lung, indiferent de completitudinea inițială a revascularizării, dar o rată mai mare de trecere la CABG ulterioară în timpul urmăririi la cei revascularizați incomplet.33,34 crossover adecvat la CABG poate explica de ce revascularizarea incompletă cu PCI nu compromite supraviețuirea. Colectarea datelor din registru nu a inclus o evaluare sistematică a miocardului cu risc sau completitudinea revascularizării. Ceea ce putem raporta este că 94,6% dintre pacienții cu CAD cu 3 vase supuși CABG au avut cel puțin 3 anastamoze distale construite, în timp ce doar 7.4% din populația PCI cu 3 vase a avut o intervenție reușită pe toate cele 3 vase (definită ca leziune de 1 mie în fiecare vas epicardic major dilatat cu succes, fără eveniment clinic advers și nu la fel ca revascularizarea completă). Acest lucru sugerează că strategia PCI este 1 a angioplastiei leziunii vinovate, în timp ce revascularizarea chirurgicală este mai completă. Dacă pacienții cu PCI din nordul New England nu trec în mod corespunzător la CABG în timpul urmăririi (date pe care nu le avem încă), acest lucru ar putea explica supraviețuirea lor mai slabă.

studiul nostru are mai multe limitări. Acesta nu a fost un studiu randomizat, iar alegerea tratamentului a fost probabil influențată de caracteristicile pacientului, preferința pacientului și preferința furnizorului. Deși am controlat diferențele în caracteristicile importante ale pacientului și ale bolii legate de supraviețuire, diferențele nemăsurate în amestecul de cazuri ar fi putut influența rezultatele noastre. Cu toate acestea, dacă astfel de date ar fi ratate aleatoriu, rezultatele noastre ar fi părtinitoare față de ipoteza nulă, iar rezultatul nostru ar fi o subestimare a magnitudinii adevărate a efectului. În plus, este important să rețineți că o mare parte din datele publicate privind rezultatele pe termen lung, inclusiv cele din studiile randomizate, sunt în concordanță cu constatările noastre.

supraviețuirea după revascularizare este multifactorială și se referă la mai mult decât sănătatea fizică a pacienților și alegerea procedurii. Factori precum sănătatea mintală, statutul socioeconomic, sistemul de sprijin și îngrijirea ulterioară influențează supraviețuirea pe termen lung, iar acestea sunt informații pe care nu le avem. Așa cum am menționat mai devreme, un interes deosebit ar fi detaliile îngrijirii de urmărire, deoarece alte studii au sugerat că 1 motiv completitudinea revascularizării pentru PCI nu are legătură cu supraviețuirea pe termen lung este trecerea la CABG. Influența îngrijirii de urmărire asupra supraviețuirii este, de asemenea, importantă, deoarece detaliile unei astfel de îngrijiri pot fi modificate.

practica PCI a evoluat în ultimul deceniu, cu utilizarea tot mai mare a stenturilor coronariene și a altor tehnologii și noi perspective asupra rolului terapiei medicale adjuvante. În nordul New England, aceste practici în schimbare s-au îmbunătățit-rezultatele spitalelor.1 rămâne de văzut dacă noile tehnologii și tehnici vor îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung după PCI. În cohorta noastră, limitând analiza la 1996 până în 2001, când >80% dintre pacienți au primit cel puțin 1 stent, nu a eliminat avantajul de supraviețuire asociat cu revascularizarea chirurgicală. Acest lucru ar putea fi de așteptat dacă revascularizarea incompletă asociată cu PCI este o funcție a anatomiei (de exemplu, ocluzii totale) care ar putea să nu poată fi supusă revascularizării percutanate. Nu avem o descriere suficient de detaliată a anatomiei coronariene a 10.4% dintre pacienții revascularizați cu CAD cu 3 vase care au suferit PCI pentru a ști ce impact ar putea avea practicile în evoluție asupra rezultatelor pe termen lung.

stentul sau studiul Chirurgical12 a raportat o mortalitate mai mare de 1 an pentru PCI decât CABG. Deoarece au fost capabili să evalueze cauza decesului, ar putea atribui mortalitatea crescută prin PCI unui număr neașteptat de mare de decese prin cancer. Spre deosebire de acest studiu, avem informații doar despre mortalitatea totală și nu putem comenta dacă mortalitatea specifică cardiacă este mai bună după CABG decât PCI. Cu toate acestea, este puțin probabil ca un astfel de eveniment întâmplător să explice concluziile noastre, precum și cele ale tuturor celorlalte studii cu rezultate similare.

alegerea CABG versus PCI este o decizie complicată și necesită înțelegerea detaliilor anatomiei coronariene a unei persoane, ce tip de revascularizare poate fi realizată cu fiecare procedură, estimări ale morbidității și mortalității crescute pe termen scurt a intervenției chirurgicale, care sunt specifice pacientului și explică comorbiditățile și severitatea bolii, estimări specifice pacientului privind supraviețuirea pe termen lung și alte rezultate, cum ar fi revascularizarea repetată. Aceste informații trebuie apoi luate în considerare în contextul preferinței pacientului de a tranzacționa riscurile și beneficiile inițiale ale CABG față de PCI împotriva riscurilor și beneficiilor pe termen lung ale acestor proceduri. Uneori, detaliile anatomiei unui pacient sau alte afecțiuni medicale fac ca decizia să fie relativ simplă. Mai des, luarea deciziilor este dificilă, deoarece pacienții și medicii încearcă să cântărească diferențele mici în riscurile și beneficiile pe termen scurt împotriva diferențelor mici în riscurile și beneficiile pe termen lung. Deși am avut acces la unele dintre aceste informații, unele dintre ele nu au fost disponibile și nu putem comenta ce a finalizat de fapt alegerea procedurii de revascularizare.

în nordul Noii Anglii, supraviețuirea pentru pacienții cu CAD cu 2 vase este comparabilă pentru CABG și PCI, în timp ce supraviețuirea pentru pacienții cu boală cu 3 vase este mai bună după CABG. Deși majoritatea pacienților cu CAD cu 3 vase suferă revascularizare chirurgicală, un număr substanțial de pacienți suferă PCI. Datele noastre ar trebui să contribuie la o mai bună informare a pacienților și a medicilor în alegerea procedurii.

note de subsol