jämförelse av långvarig överlevnad hos patienter med kranskärlssjukdom i multivessel efter CABG eller PCI

perkutan koronarintervention (PCI) som ett alternativ till koronar bypass-kirurgi (CABG) för revaskularisering av patienter med kranskärlssjukdom i multivessel (CAD) har blivit ett alltmer attraktivt alternativ eftersom tekniken har avancerat, risken för komplikationer har minskat och framgångsgraden har förbättrats.1 nackdelen med att välja PCI är det ökade symptomdrivna behovet av efterföljande revaskularisering, och även detta problem, med tillkomsten av stenter, har blivit mindre oroande.2,3-stöd för PCI i denna patientpopulation har alltid förutsett att långvarig överlevnad är jämförbar med CABG (förutom diabetiker4), ett antagande som stöds av en serie randomiserade studier.4-15 dessa studier inkluderade en utvald patientpopulation, behandlad av utvalda läkare och vid utvalda institutioner, och som förväntat i en klinisk studie sågs patienter rutinmässigt i uppföljning med jämna mellanrum. Därför är det rimligt att överväga om resultaten av den ganska idealiserade behandlingen i dessa försök kan generaliseras till vardagspraxis och stödja den grundläggande förutsättningen att PCI och CABG i en lämplig patientpopulation resulterar i liknande överlevnad.

metoder

patientkohorten som användes för denna studie drogs från PCI-och CABG-registren i Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, ett frivilligt forskningskonsortium bestående av kliniker, forskare och sjukhusadministratörer vid institutioner i Maine, New Hampshire och Vermont som är de enda leverantörerna av koronar revaskularisering i regionen och 1 Boston-baserad institution. Avsikten med denna grupp är att främja kontinuerlig förbättring av kvaliteten på vården av patienter med hjärt-kärlsjukdom i norra New England genom sammanslagning av process-och resultatdata och dess aktuella återkoppling till kliniker. Som beskrivs mer fullständigt i tidigare publikationer samlas 16,17 sjukhusbaserade data om alla PCIs och CABG i regionen prospektivt och valideras regelbundet. Dessa data inkluderar patientdemografi, komorbiditeter, tidigare hjärthistoria, hjärtanatomi och funktion, procedurindikering och prioritet, procedurdetaljer och resultat.

studiekohorten valdes enligt kriterier som liknar de för Bypass Angioplasty Revaskulariseringsundersökningen (BARI).4 patienter inkluderade var <80 gamla med 2-eller 3-kärl CAD (70% stenos i 70-kärl), utan vänster huvudstenos >50% eller tidigare revaskularisering, som inte behandlades inom 24 timmar efter hjärtinfarkt (MI) och som inte genomgick ett framväxande förfarande.

överlevnadsdata erhölls genom koppling till National Death Index (NDI)18 genom att använda en probabilistisk matchning av någon kombination av namn, personnummer, födelsedatum, kön, datum senast känt levande och tillstånd för Senast känd bostad. Ndi: s noggrannhet är mellan 92% och 99%, beroende på vilka patientidentifierare som finns tillgängliga.19,20

jämförelser av medel och proportioner utfördes med standard statistiska tekniker. Rå överlevnad plottades enligt den icke-parametriska Kaplan-Meier-metoden. Cox proportional-hazards regression21 användes för att bestämma det justerade hazard ratio (HR) för överlevnad hos CABG vs PCI-patienter, med HR <1 vilket indikerar bättre överlevnad för CABG-populationen och vice versa för PCI. Vi justerade för följande patientegenskaper: ålder, kön, diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, obstruktiv lungsjukdom, njursvikt som kräver dialys eller njurinsufficiens (kreatinin >2 mg/dL), cancer, hjärtsvikt, historia av en MI, utstötningsfraktion och, när så är lämpligt, närvaron av 3-kärl CAD. STATA statistical software22 användes för analysen.

mellan 1 januari 1994 och 31 December 2001 kunde vi identifiera 14 493 patienter som uppfyllde studiekriterierna, varav 10 198 (70,4%) genomgick CABG och 4295 (29,6%) genomgick PCI. Överlevnadsdata från NDI var tillgängliga till och med den 31 December 2001 för denna kohort. Bland dessa patienter fanns totalt 52 352 personår av uppföljning, med en genomsnittlig uppföljning på 3, 61 år och totalt 1654 dödsfall.

resultat

Tabell 1 visar egenskaperna hos PCI-och CABG-populationerna. PCI-kohorten hade en högre andel kvinnor, medan CABG-kohorten var något äldre och hade fler patienter >70 år gamla; fler patienter med diabetes, perifer kärlsjukdom, diabetes, cancer och hjärtsvikt; en jämförbar förekomst av obstruktiv lungsjukdom; och något färre patienter med njursvikt eller insufficiens. PCI-populationen var mer sannolikt att ha en historia av en MI men mindre sannolikt att ha 3-kärl CAD, mer sannolikt att ha en utstötningsfraktion <40%, och något mindre sannolikt att kräva ett brådskande förfarande. Under studietiden, 64.3% av PCI-patienterna fick minst 1 stent, medan 93,4% av CABG-patienterna hade en inre bröstartär som användes som en bypassledning. Justerad dödlighet på sjukhus var 0,51% för PCI och 1,66% för CABG.

sammantaget var långsiktig överlevnad något bättre i CABG än PCI-kohorten , med en justerad HR på 0,86 (95% konfidensintervall, 0,77 till 0,97; P<0,01, Figur 1). Men när analysen stratifierades efter antal sjuka kärl, justerad överlevnad för patienter med 2-kärl CAD (figur 2a) var jämförbar för CABG-och PCI-kohorterna (justerad HR, 0.98; 95% ki, 0,85 till 1,13; P=0,77) men bättre efter CABG än PCI för patienter med 3-kärl CAD (Figur 2B), med en signifikant justerad HR på 0,60 (95% ki, 0,48 till 0,74; P<0,01). Det fanns ingen överlevnadsfördel för CABG hos patienter med 2-kärl CAD när det fanns en proximal lesion i den vänstra främre nedåtgående kransartären (justerad HR, 0,89; 95% CI, 0,60 till 1,31; P=0,546). Överlevnadsfördelen för CABG jämfört med PCI för patienter med 3-kärlsjukdom observerades hos kvinnor och män, i de flesta åldersgrupper, hos diabetiker och icke-diabetiska patienter, och hos patienter med en deprimerad (<40%) eller mer normal (40%) ejektionsfraktion (tabell 2).

diskussion

i vår stora, Senaste (1994-2001), regional erfarenhet av koronar revaskularisering av 14 493 BARI-liknande patienter med multivessel CAD, fann vi att justerad långsiktig överlevnad var bättre efter CABG än PCI. Detta resultat drevs av överlägsen överlevnad efter CABG hos patienter med 3-kärl CAD. De patienter med 2-kärl CAD hade jämförbar överlevnad oavsett hur de revaskulariserades.

det finns en allmän tro på kardiologisamhället att överlevnad efter koronar revaskularisering är liknande för PCI och CABG,23 och åtminstone på kort sikt är detta fallet. I en metaanalys av 9 randomiserade studier rapporterade Hoffman et al24 en obetydlig förbättring av 3-års överlevnad på 1, 3% (P=0, 19) för CABG kontra PCI. Men när samma metaanalys undersökte data från de 4 studierna som rapporterade om långsiktig överlevnad,visade 9,10,25,26 en liten men signifikant absolut överlevnadsfördel associerad med CABG på 2, 3% vid 5 år och av 3, 4% vid 8 år. Två av dessa försök, Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)25 och BARI,27 stratifierade sin analys, som vi gjorde, efter antal sjuka kärl. I öst visade patienter med 3-kärl CAD en obetydlig trend mot förbättrad överlevnad med kirurgi jämfört med PCI vid 8 år (81,6% mot 75,5%; P=0.35) men det fanns ingen överlevnadsfördel för kirurgi hos patienter med 2-kärl CAD. I BARI var det en stark trend mot förbättrad överlevnad för CABG kontra PCI-patienter med 3-kärl CAD vid 7 år (84% mot 79%; P=0,06) men ingen skillnad i överlevnad för patienter med 2-kärl CAD.

det har gjorts andra registerstudier som jämför långsiktig överlevnad efter CABG och PCI. BARI26 upprätthöll ett register över patienter som var studieberättigade men inte randomiserade och rapporterade jämförbar justerad överlevnad vid 7 år. Ett provinsomfattande revaskulariseringsregister i Alberta, Kanada, 28 som inkluderade data från 1995 till 1998 föreslog att det inte fanns någon skillnad i 5-års överlevnad mellan CABG och PCI, även om det fanns en trend mot bättre CABG-överlevnad hos patienter med 3-kärl CAD och en proximal vänster främre nedåtgående lesion (justerad HR, 0.77; P=0.084).

två institutioner har jämfört långsiktig överlevnad efter revaskularisering i CABG och PCI. Med hjälp av data från Duke Cardiovascular Disease Databank från 1984 till 1990 rapporterade Mark et al29 bättre justerad 5-års överlevnad efter CABG än PCI för alla patienter med 3-kärlsjukdom och de 2-kärlsjukdomspatienter med en signifikant lesion i den proximala vänstra främre nedåtgående kransartären (25% till 60% dödlighet minskning, beroende på sjukdomens svårighetsgrad). Analys av en serie av 6033 på varandra följande patienter med multivessel CAD revaskulariserad vid Cleveland Clinic mellan 1995 och 199930 visade signifikant bättre överlevnad efter CABG vid en medianuppföljning av 5.2 år, med en justerad HR på 0,48 (95% ki, 0,38 till 0,59; P<0,001).

de randomiserade studierna som rapporterar om långsiktiga resultat föregår tillgången på stentar, och ingen av de senaste studierna som jämför PCI plus stenting kontra CABG12,31 har publicerat resultat för överlevnad utöver 3 år. Även om den genomsnittliga stentanvändningen i vår datamängd var 64,3%, var den låg 1994 till 1995 (2,0% respektive 10,3%). När vi begränsade vår analys till 1996 till 2001, när den genomsnittliga stentanvändningen ökade till 80.8% (intervall, 52.9% till 94.9%), våra resultat förändrades inte, och överlevnad efter CABG förblev överlägsen PCI (justerad HR, 0,76; 95% CI, 0,65 till 0,88; P<0,001). Det har förekommit andra viktiga temporära förändringar i hanteringen av PCI-patienter som har associerats med förbättrade resultat, inklusive den ökande användningen av glykoprotein IIb/IIIa-receptorblockerare och tienopyridener. Att begränsa vår analys till de senaste uppgifterna som fortfarande möjliggör 5 års uppföljning, 1996 till 2001, förändrade inte våra resultat (justerad HR, 0.74; 95% CI, 0.62 till 0.89; P=0.001)

varför kan CABG-överlevnad vara bättre än överlevnad efter PCI för patienter med 3-kärl CAD? En möjlighet avser fullständighet av revaskularisering. Den kirurgiska litteraturen rapporterar konsekvent en koppling mellan fullständighet av revaskularisering och överlevnad.32 överraskande tenderar PCI-litteraturen att rapportera jämförbar långsiktig överlevnad oavsett initial fullständighet av revaskularisering men en högre hastighet av crossover till efterföljande CABG under uppföljning hos de ofullständigt revaskulariserade.33,34 lämplig crossover till CABG kan förklara varför ofullständig revaskularisering med PCI inte äventyrar överlevnad. Vår registerdatasamling omfattade inte en systematisk bedömning av myokardium i riskzonen eller fullständighet av revaskularisering. Vad vi kan rapportera är att 94.6% av patienterna med 3-kärl CAD genomgår CABG hade minst 3 distala anastamoser konstruerade, medan endast 7.4% av PCI-populationen med 3 fartyg hade ett framgångsrikt ingripande på alla 3 fartyg (definierat som skada i 1 i varje större epikardiellt kärl framgångsrikt utvidgat, ingen negativ klinisk händelse och inte samma sak som fullständig revaskularisering). Detta antyder att PCI-strategin är 1 av skyldig lesion angioplastik, medan Kirurgisk revaskularisering är mer fullständig. Om PCI-patienter i norra New England inte på lämpligt sätt passerar över till CABG under uppföljning (data som vi ännu inte har), kan detta förklara deras sämre överlevnad.

vår studie har flera begränsningar. Detta var inte en randomiserad studie, och valet av behandling påverkades sannolikt av patientegenskaper, patientpreferens och leverantörspreferens. Även om vi kontrollerade för skillnader i viktiga patient-och sjukdomsegenskaper relaterade till överlevnad, kunde obestämda skillnader i fallblandning ha förspänt våra resultat. Men om sådana data slumpmässigt missades skulle våra resultat vara förspända mot nollhypotesen, och vårt resultat skulle vara en underskattning av effektens verkliga storlek. Dessutom är det viktigt att komma ihåg att mycket av de publicerade uppgifterna om långsiktiga resultat, inklusive de från randomiserade studier, överensstämmer med våra resultat.

överlevnad efter revaskularisering är multifaktoriell och relaterar till mer än patienternas fysiska hälsa och val av procedur. Faktorer som mental hälsa, socioekonomisk status, stödsystem och uppföljning påverkar alla långsiktig överlevnad, och det här är information vi inte har. Som tidigare nämnts, av särskilt intresse skulle vara detaljerna i uppföljningsvård, eftersom andra studier har föreslagit att 1 anledning fullständighet revaskularisering för PCI är inte relaterad till långsiktig överlevnad är crossover till CABG. Påverkan av uppföljningsvård på överlevnad är också viktigt eftersom detaljerna i sådan vård potentiellt kan modifieras.

utövandet av PCI har utvecklats under det senaste decenniet, med den ständigt ökande användningen av koronarstenter och annan teknik och nya insikter i rollen som kompletterande medicinsk terapi. I norra New England har dessa förändrade metoder förbättrats-sjukhusresultat.1 Det återstår att se om ny teknik och tekniker kommer att förbättra långsiktig överlevnad efter PCI. I vår kohort, som begränsade analysen till 1996 till 2001, när >80% av patienterna fick minst 1 stent, eliminerade inte överlevnadsfördelen i samband med kirurgisk revaskularisering. Detta kan förväntas om den ofullständiga revaskulariseringen associerad med PCI är en funktion av anatomi (t.ex. totala ocklusioner) som kanske inte är mottagliga för perkutan revaskularisering. Vi har inte en tillräckligt detaljerad beskrivning av koronaranatomin hos 10,4% av revaskulariserade patienter med 3-kärl CAD som genomgick PCI för att veta vilken inverkan utvecklande metoder kan ha på långsiktiga resultat.

Stent-eller Operationsprovet12 rapporterade en högre 1-årig dödlighet för PCI än CABG. Eftersom de kunde bedöma dödsorsaken kunde de tillskriva den ökade PCI-dödligheten till ett oväntat stort antal cancerdöd. Till skillnad från den studien har vi endast information om total dödlighet och kan inte kommentera om hjärtspecifik dödlighet är bättre efter CABG än PCI. Det är dock osannolikt att en sådan chans händelse skulle förklara våra resultat såväl som alla andra studier med liknande resultat.

valet av CABG kontra PCI är ett komplicerat beslut och kräver förståelse av detaljerna i en persons koronaranatomi, vilken typ av revaskularisering som kan åstadkommas med varje procedur, uppskattningar av den ökade kortvariga sjukligheten och dödligheten av kirurgi som är patientspecifika och redogör för comorbiditeter och svårighetsgrad av sjukdom, patientspecifika uppskattningar av långsiktig överlevnad och andra resultat som upprepad revaskularisering. Denna information måste sedan beaktas i samband med en patients preferens för handel med de främre riskerna och fördelarna med CABG kontra PCI mot de långsiktiga riskerna och fördelarna med dessa förfaranden. Ibland gör detaljerna i patientens anatomi eller andra medicinska tillstånd beslutet relativt enkelt. Ofta är beslutsfattandet svårt, eftersom patienter och läkare försöker väga små skillnader i kortsiktiga risker och fördelar mot små skillnader i långsiktiga risker och fördelar. Även om vi hade tillgång till en del av denna information var en del av den inte tillgänglig, och vi kan inte kommentera vad som faktiskt slutförde valet av revaskulariseringsförfarande.

i norra New England är överlevnad för patienter med 2-kärl CAD jämförbar för CABG och PCI, medan överlevnad för patienter med 3-kärlsjukdom är bättre efter CABG. Även om majoriteten av patienter med 3-kärl CAD genomgår kirurgisk revaskularisering, genomgår ett betydande antal patienter PCI. Våra data bör bidra till att bättre informera patienter och läkare i deras val av förfarande.

fotnoter