Thrombus mural aortique asymptomatique dans un vaisseau peu athérosclérotique

Résumé

Les thrombus mural aortique dans un vaisseau normal (non anévrismal ou peu athérosclérotique) sont une affection peu fréquente. Ils sont généralement situés dans l’aorte descendante et, moins fréquemment, dans l’arc aortique ou dans l’aorte abdominale. La présentation clinique typique est l’apparition de symptômes / signes d’embolisation artérielle périphérique, tels qu’une ischémie des membres inférieurs ou viscérale, mais ceux-ci peuvent également être trouvés accidentellement chez des patients asymptomatiques. Nous rapportons le cas d’un homme de 40 ans souffrant d’hypertension et de dyslipidémie non traités admis à l’hôpital pour une douleur thoracique atypique associée à une élévation de la troponine T à haute sensibilité avec une créatine kinase isoenzime normale MB créatine kinase isoenzyme. L’électrocardiogramme (ECG) et l’échocardiographie transthoracique n’étaient pas diagnostiques; afin d’exclure une dissection aortique, une tomodensitométrie thoracique fermée a été réalisée et a montré un thrombus aortique sur une paroi peu athéroscléreuse. Ensuite, une échocardiographie transoesophagienne a confirmé un thrombus flottant aortique (7 × 4 mm). Les chirurgiens cardiaques déconseillaient la chirurgie et un traitement avec des antiplaquettaires, de l’héparine de bas poids moléculaire, des β-bloquants, des antihypertenseurs et des hypolipémiants a été initié. Une résolution complète du thrombus a été observée lors du contrôle tomographique de 12 jours.

INTRODUCTION

Les thrombus muraux aortiques dans un vaisseau normal (non anévrismal et non athérosclérotique ou peu athérosclérotique) sont une affection peu fréquente. Ils sont généralement situés dans l’aorte descendante et, moins fréquemment, dans l’arc aortique ou dans l’aorte abdominale. La présentation clinique typique est avec les symptômes / signes d’embolisation artérielle périphérique tels que les membres inférieurs ou une ischémie viscérale ou, selon le segment aortique affecté, une ischémie des membres supérieurs ou un accident vasculaire cérébral.

RAPPORT DE CAS

Un homme de 40 ans souffrant de douleurs thoraciques atypiques qui irradiaient vers le bras gauche et duraient 3 jours a été référé au service des urgences de notre hôpital. Il est non-fumeur et ses antécédents médicaux comprenaient une hypertension et une dyslipidémie non traitées. Lors de son admission, sa pression artérielle était de 150/95 mmHg, sa fréquence cardiaque de 96 bpm et son examen physique était normal; en particulier, toutes les impulsions périphériques étaient présentes et il n’y avait pas de bruit carotide ou sous-clavière. Lors d’une évaluation en laboratoire, une élévation de la troponine T à haute sensibilité (334 ng / l) avec la créatine kinase isoenzime MB de la créatine kinase isoenzyme normale a été fondée. L’électrocardiogramme (ECG) et l’échocardiographie transthoracique n’étaient pas diagnostiques, tandis qu’une tomodensitométrie thoracique fermée montrait un thrombus aortique sur une paroi peu athéroscléreuse (Fig. 1C et D). Une échocardiographie transoesophagienne a confirmé un thrombus flottant aortique de 7 × 4 mm (Fig. 1A et B; Vidéos 1 et 2). La chirurgie cardiovasculaire n’a pas été indiquée; ainsi, un traitement avec des antiagrégants, de l’héparine de bas poids moléculaire, des β-bloquants, des antihypertenseurs et des hypolipidémiants a été initié. Un contrôle tomographique 12 jours plus tard a montré la résolution complète du thrombus (Fig. 1E et F).

Les conditions connues associées ont été exclues: une angiographie par tomodensitométrie coronaire a montré l’absence d’occlusion de la plaque; les causes hypercoagulatives, inflammatoires et infectieuses ont été évaluées et exclues sur évaluation biochimique (voir le tableau 1 pour les détails de la coagulation). Le patient n’avait pas d’antécédents de traumatisme récent ou passé, ni d’antécédents familiers d’aortopathies ou de maladies vasculaires. Enfin, il n’avait aucun antécédent de problèmes squelettiques ou cristallins pouvant être associés à des syndromes congénitaux et à des altérations aortiques.

DISCUSSION

Le thrombus flottant aortique dans un vaisseau athérosclérotique normal ou minimal est une affection peu fréquente en l’absence de maladies aortiques hypercoagulatives, inflammatoires, infectieuses ou familières. La présentation clinique typique est avec les symptômes / signes d’embolisation artérielle périphérique, mais elle peut également être trouvée chez les patients asymptomatiques. Dans ce cas, il a été trouvé lors du travail d’imagerie effectué afin d’exclure une dissection aortique. Il a été montré à la fois sur la tomographie par ordinateur thoracique et l’échocardiographie transoesophagienne, qui sont des outils utiles et complémentaires, basés sur le site aortique affecté.

Les conditions associées qui favorisent la formation de thrombus sont la présence de tumeurs malignes, de troubles hypercoagulatifs, de causes iatrogènes (telles que le cathétérisme aortique), de troubles infectieux et génétiques de la paroi aortique. Toutes ces conditions doivent être exclues avant le diagnostic de thrombus spontané, comme dans le cas présenté. Il convient cependant de noter que le thrombus était proche du canal artériel. Dans cette zone, la paroi artérielle peut présenter assez souvent une surface inégale ou des calcifications locales et celles-ci pourraient être, au moins en partie, à l’origine de la formation de thrombus. Une limitation de ce rapport de cas est que, la chirurgie vasculaire n’étant pas nécessaire, nous ne pouvons pas exclure une cause locale comme origine de la formation de thrombus.

En raison de sa rareté, il n’existe en réalité aucun consensus définitif sur le traitement. Chez les patients présentant des complications emboliques, un traitement anticoagulant est indiqué, avec ou sans approche chirurgicale ultérieure. Lorsque cela est possible, la couverture endovasculaire du thrombus aortique avec des endoprothèses semble être une procédure efficace et sûre, mais, en cas de localisation atypique ou de thrombus très important, elle pourrait être mieux prise en charge par une thromboembolectomie vasculaire, bien qu’elle ait été associée à une morbidité et une mortalité importantes. Chez notre patient asymptomatique, le thrombus était plutôt petit, donc une approche endovasculaire ou chirurgicale n’aurait pas été indiquée. Deux rapports précédents de thrombus aortique en l’absence d’embolie périphérique ont montré un bon résultat avec un traitement anticoagulant sans intervention chirurgicale. Nous pouvons spéculer sur la possibilité qu’un si petit thrombus puisse se résoudre même indépendamment du traitement anticoagulant.

CONCLUSIONS

En conclusion, la propagation de l’imagerie rapide dans la maladie aortique a conduit au diagnostic d’un thrombus aortique asymptomatique pour lequel la prise en charge est plus difficile en raison de sa rareté. Un traitement conservateur a conduit à une résolution rapide du thrombus et à une sortie d’hôpital sans incident.

Conflit d’intérêts : aucun n’a été déclaré.